全國(guó)政協(xié)委員、北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科主任霍勇：

在有效的分級(jí)診療體系中設(shè)計(jì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)

分級(jí)診療和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)之間存在很多內(nèi)在聯(lián)系。從政策落地上看，目前分級(jí)診療和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)仍然面臨制度壁壘，政策難以得到有效落實(shí)。主要的問(wèn)題有四個(gè)方面：

首先，分級(jí)診療概念的內(nèi)涵還沒(méi)有十分明確。盡管30年前，或者說(shuō)中華人民共和國(guó)成立以來(lái)，中國(guó)有全世界都認(rèn)可的最好的醫(yī)療體系，那時(shí)候有典型的村、鄉(xiāng)、縣三級(jí)診療，加上市、省、國(guó)家，一共六級(jí)，醫(yī)療體系是很完善的。到今天，這種體系已被打破并被設(shè)計(jì)重建。但上個(gè)世紀(jì)六七十年代的分級(jí)就醫(yī)狀態(tài)是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的產(chǎn)物，和現(xiàn)在提倡的分級(jí)診療不是一個(gè)概念?，F(xiàn)在的分級(jí)診療設(shè)計(jì)，旨在實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)最大程度的可及性。

什么叫可及性？分級(jí)診療最基本的設(shè)計(jì)是扁平化，常見(jiàn)病在基層、村鎮(zhèn)、社區(qū)解決就可以了。實(shí)現(xiàn)扁平化要解決區(qū)域醫(yī)療的問(wèn)題，這里有兩個(gè)方面的障礙：一方面是人，醫(yī)生沒(méi)有均質(zhì)化；另外一方面是學(xué)科，醫(yī)院學(xué)科各有側(cè)重，不均衡。目前，培養(yǎng)人才由醫(yī)院培養(yǎng)，沒(méi)有國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)體系，所以醫(yī)療人才的均質(zhì)化距離百姓需求還有很大的距離。而如果沒(méi)有均一化的質(zhì)量，分級(jí)診療很難實(shí)現(xiàn)。

第二，分級(jí)診療應(yīng)當(dāng)明確主體。病人有健康、保健的需求，這些需求中的一部分應(yīng)該由政府、社會(huì)或者說(shuō)納稅人所繳納的稅費(fèi)解決，這是公共福利，也就是我們所說(shuō)的公益性。但是醫(yī)院不可能是無(wú)止境的公益實(shí)體，基本醫(yī)療或者是基本健康保障的責(zé)任應(yīng)該由政府承擔(dān)。

與此同時(shí)，還應(yīng)該重視市場(chǎng)在分級(jí)診療制度建設(shè)中應(yīng)該發(fā)揮的作用。分級(jí)診療的另外一個(gè)主體就是市場(chǎng)化的主體，它在政府基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，為社會(huì)提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。這種市場(chǎng)化的差別服務(wù)資金來(lái)源，可以包括社會(huì)資本、各種社會(huì)保險(xiǎn)等。

第三，分級(jí)診療要實(shí)現(xiàn)兩條腿走路?，F(xiàn)在分級(jí)診療主要由政府在做，就好像公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一條腿在走路，“市場(chǎng)”這條腿目前是絕對(duì)的配角，這種狀況需要改變。未來(lái)，政府應(yīng)該只負(fù)擔(dān)最基本的公益醫(yī)療，余下的服務(wù)應(yīng)該充分發(fā)揮市場(chǎng)能動(dòng)性，利用市場(chǎng)資源，來(lái)推動(dòng)從基本保健到疾病救治，再到一系列?？圃\療的結(jié)構(gòu)性醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。

第四，要敢于直視多點(diǎn)執(zhí)業(yè)存在的困難。早在2015年，落實(shí)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)就被寫(xiě)入了政府工作報(bào)告，幾年時(shí)間過(guò)去，醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)依然面臨著彈簧門(mén)、玻璃門(mén)，并沒(méi)有實(shí)質(zhì)上的推進(jìn)。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)目前面臨的困難很多，諸如很多醫(yī)院不讓做、院長(zhǎng)不支持等。解決這些困難還要有賴于政府給予政策支持，無(wú)論從學(xué)科建設(shè)還是人才培養(yǎng)，以及滿足差異化的主觀需求來(lái)講都是如此。

長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)說(shuō)，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的設(shè)計(jì)一定是在有效的分級(jí)診療體系中?？陀^來(lái)講，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)一定不是所有的醫(yī)生都來(lái)參加。因?yàn)槎帱c(diǎn)執(zhí)業(yè)既受醫(yī)生培養(yǎng)年限和職業(yè)經(jīng)驗(yàn)的限制，還要滿足市場(chǎng)供需平衡的需求。醫(yī)院有積極性或者醫(yī)院有這種需求，就可以推行醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。實(shí)際上，只有醫(yī)生的收入，有相當(dāng)一部分在社會(huì)服務(wù)或者是在商業(yè)模式下得到回報(bào)，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)才有可能。

實(shí)現(xiàn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)確實(shí)還有很長(zhǎng)的路要走，我們也可借鑒國(guó)際上的經(jīng)驗(yàn)。比如美國(guó)有很多醫(yī)生集團(tuán)平臺(tái)，醫(yī)生可在一個(gè)平臺(tái)上尋找適合自己的專業(yè)開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。在我國(guó)，醫(yī)生集團(tuán)平臺(tái)還處于初步探索階段。今年兩會(huì)上，我提出“關(guān)于醫(yī)生集團(tuán)成為醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊(cè)地點(diǎn)的提案”，希望政府真正把醫(yī)生的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)和執(zhí)業(yè)資質(zhì)分開(kāi)，在建立醫(yī)生集團(tuán)方面發(fā)揮作用。

全國(guó)政協(xié)委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)志愿醫(yī)師分會(huì)主任委員凌鋒：

推進(jìn)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)助力扶貧攻堅(jiān)

推進(jìn)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是助力扶貧攻堅(jiān)重要舉措。目前，因病返貧依然是阻礙決勝全面建設(shè)小康社會(huì)的重要因素。去年我參加全國(guó)政協(xié)組織的調(diào)研，發(fā)現(xiàn)被調(diào)研地區(qū)的因病返貧率超過(guò)了40%。這是一個(gè)非常可怕的數(shù)字，同時(shí)也說(shuō)明貧困地區(qū)基層醫(yī)院的“底”沒(méi)兜住。

作為中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)志愿醫(yī)師分會(huì)的主任委員，最近兩年我?guī)ьI(lǐng)中國(guó)志愿醫(yī)師團(tuán)隊(duì)分赴全國(guó)70多個(gè)國(guó)家級(jí)貧困縣，開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)扶貧。我們也還在國(guó)際上開(kāi)展扶貧援助。今年，中國(guó)志愿醫(yī)生計(jì)劃分赴208個(gè)國(guó)家級(jí)貧困縣，繼續(xù)開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)扶貧。我們技術(shù)扶貧不是“一陣風(fēng)”，而是希望像種子扎根地方一樣，為當(dāng)?shù)亓粝乱恢д嬲蛔叩尼t(yī)療隊(duì)，所以會(huì)跟扶貧地建立長(zhǎng)期的合作幫扶關(guān)系。而這些行動(dòng)，都涉及醫(yī)生的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

雖然早在幾年前，推進(jìn)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)就被寫(xiě)入了政府工作報(bào)告。但實(shí)際上真正做到多點(diǎn)執(zhí)業(yè)并不容易。這首先需要國(guó)家在法律層面明確許可醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的合法性。

醫(yī)療行為不同于一般的志愿者行動(dòng)，醫(yī)療行為是需要法律許可的。目前我國(guó)醫(yī)生“單位人”的身份，在很大程度上制約了志愿醫(yī)生幫扶行動(dòng)的開(kāi)展。因?yàn)?0%的醫(yī)生都屬于醫(yī)院，醫(yī)院管著醫(yī)生的工資、養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)等，自然會(huì)以各種理由限制醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。因而建議，既然醫(yī)生志愿活動(dòng)是公立醫(yī)院公益性的重要組成部分，可以和公立醫(yī)院幫扶貧困地區(qū)的公派任務(wù)結(jié)合起來(lái)，讓志愿醫(yī)生光明正大地去做公益事業(yè)，比如說(shuō)給一定的公益假去參加健康扶貧活動(dòng)，在貧困地區(qū)駐扎兩三個(gè)月，而不是像候鳥(niǎo)一樣飛來(lái)飛去。

那么如何鼓勵(lì)醫(yī)院放開(kāi)醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)呢？實(shí)際上相關(guān)的政策和方案還沒(méi)有定下來(lái)。所以建議國(guó)家主管部門(mén)出臺(tái)法律條文細(xì)則，明確醫(yī)生可以多點(diǎn)執(zhí)業(yè)范圍和時(shí)間等，比如允許醫(yī)生可以在所屬醫(yī)院里工作4天或者4天半，或者必須5天，周末的時(shí)間自由支配。只有在法律的層面上明確了醫(yī)生是社會(huì)公共資源，并從法律上去保障醫(yī)生的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，才能真正改變目前醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)“叫好不叫座”的現(xiàn)狀。

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的第二個(gè)難點(diǎn)，在于每一位醫(yī)生是否在名譽(yù)、技術(shù)、能力方面做好了準(zhǔn)備，讓自己不依附于醫(yī)院也能夠在社會(huì)上立足。現(xiàn)在的狀況是醫(yī)生依附于醫(yī)院，醫(yī)生的水平高低受醫(yī)院影響更大。就好比廟大和尚小也無(wú)所謂，只要廟大香火照樣旺。但是，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)要求醫(yī)生自己出去“念經(jīng)”，就要看醫(yī)生的“經(jīng)”念得好不好，跟之前的廟沒(méi)什么關(guān)系。做好這樣的準(zhǔn)備，也需要一個(gè)過(guò)程。

國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究室主任苗艷青：

建立激勵(lì)機(jī)制支持醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)生集團(tuán)建設(shè)

分級(jí)診療和醫(yī)聯(lián)體都不是新詞。在新醫(yī)改之前，勞保醫(yī)療、公費(fèi)醫(yī)療實(shí)行的都是分級(jí)診療，醫(yī)聯(lián)體概念早在1986年就出現(xiàn)過(guò)，直到2000年之后才開(kāi)始銷聲匿跡。為什么老概念被重新提起呢？為什么當(dāng)時(shí)的醫(yī)聯(lián)體沒(méi)有成功？我想與以下三個(gè)因素有關(guān)：

第一是醫(yī)保支付體系不完整，原來(lái)搞醫(yī)聯(lián)體建設(shè)時(shí)，我國(guó)還沒(méi)有基本醫(yī)療保障制度體系，而目前我國(guó)已經(jīng)基本建立了全民醫(yī)療保障制度體系；第二缺乏信息化發(fā)展技術(shù)，沒(méi)有信息化做支撐，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部無(wú)法實(shí)現(xiàn)真正的互聯(lián)互通，那么就無(wú)法提高醫(yī)療服務(wù)的可及性和可獲得性；第三，缺乏醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策。雖然醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度早在2009年就被納入新一輪醫(yī)改指導(dǎo)方案，但直到今天，還是遇到了很多政策上的瓶頸。2014年，醫(yī)生集團(tuán)的出現(xiàn)可能是醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的新載體，為醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)提供了可操作的途徑。所以，《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》把醫(yī)生集團(tuán)這樣一個(gè)新名詞寫(xiě)進(jìn)去了。

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)為什么這么重要呢？余秋雨在《冰河》里寫(xiě)到，這普天下為什么到處病患卻又人丁興旺？答案竟然與一大批“流動(dòng)醫(yī)生”有關(guān)。醫(yī)生如果只是坐守一地，等人上門(mén)，那就違背了醫(yī)業(yè)之本。因此，小郎中走街串巷，中郎中聞?dòng)嵹s到，大郎中沒(méi)有邊界。我們說(shuō)醫(yī)者也好，上醫(yī)也好，執(zhí)業(yè)應(yīng)該是沒(méi)有邊界的，是流動(dòng)的，這也是醫(yī)生集團(tuán)出現(xiàn)的重要原因。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前僅由醫(yī)生牽頭成立的醫(yī)生集團(tuán)就有160家之多。

但總體而言，目前醫(yī)生集團(tuán)進(jìn)入了一個(gè)不溫不火的發(fā)展階段。作為一個(gè)新事物，醫(yī)生集團(tuán)到底需要什么？國(guó)際經(jīng)驗(yàn)可以給我們一些思考。美國(guó)的醫(yī)生集團(tuán)發(fā)展最完善，1983年，醫(yī)生被雇傭的比例已經(jīng)達(dá)到40%，到2016年，根據(jù)美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)的數(shù)據(jù)，團(tuán)體執(zhí)業(yè)達(dá)到了60%以上。但是奧巴馬醫(yī)改等一系列改革，促使醫(yī)生們又回到醫(yī)院。所以醫(yī)生集團(tuán)最好是輕資產(chǎn)上陣，而不是過(guò)幾年以后又必須回到建醫(yī)院上的老路上。

今年是深化醫(yī)改方案實(shí)施10周年，也是新中國(guó)建國(guó)70周年。在醫(yī)改的10年里，主要是補(bǔ)短板。那么我們還有沒(méi)有下一個(gè)醫(yī)改10年。我個(gè)人認(rèn)為是有的，我想下一個(gè)10年醫(yī)改主要是改醫(yī)生和改藥品。當(dāng)前醫(yī)聯(lián)體建設(shè)熱火朝天，那么能不能在醫(yī)生集團(tuán)和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中讓醫(yī)生發(fā)揮更大作用，從而把醫(yī)生這樣一個(gè)最有活力發(fā)展要素動(dòng)力釋放出來(lái)，真正起到優(yōu)化配置資源的作用，我認(rèn)為需要重新建立一套有效的激勵(lì)機(jī)制。因而作為政策研究者，建議政府部門(mén)能夠真正建立激勵(lì)機(jī)制，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)資源尤其是醫(yī)生資源下沉，來(lái)推進(jìn)分級(jí)診療和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

全國(guó)政協(xié)委員、阜外醫(yī)院心律失常診治中心主任張澍：

調(diào)動(dòng)公立醫(yī)院參與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)積極性

分級(jí)診療和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是兩個(gè)問(wèn)題，但卻圍繞的是一個(gè)目標(biāo)，就是來(lái)真正解決老百姓身邊的健康問(wèn)題。

實(shí)際上要解決分級(jí)診療和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的問(wèn)題，我們不僅要學(xué)習(xí)國(guó)外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，更要用中國(guó)的方法來(lái)解決中國(guó)的問(wèn)題。但是怎樣找到一個(gè)切合點(diǎn)，解決老百姓真正的實(shí)際困難，值得深思。比如，老百姓看病選擇到家門(mén)口的醫(yī)院還是到知名度更高的醫(yī)院？這些都是很實(shí)際的問(wèn)題，需要讓政府在強(qiáng)大的公立醫(yī)院體系下，進(jìn)一步發(fā)揮作用。

公立醫(yī)院如何在分級(jí)診療和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)方面發(fā)揮好它的主導(dǎo)性呢？拿我所在的阜外醫(yī)院來(lái)說(shuō)，作為國(guó)家心血管病中心，近幾年阜外醫(yī)院通過(guò)省部共建，建設(shè)了幾個(gè)心血管病區(qū)域性醫(yī)療中心，如云南阜外醫(yī)院、阜外華中心血管病醫(yī)院、阜外深圳醫(yī)院等，并從北京的阜外醫(yī)院派駐專家前往區(qū)域醫(yī)療中心。其中云南阜外醫(yī)院已經(jīng)為當(dāng)?shù)刎毨和难懿【戎巫隽舜罅抗ぷ?，這些患者以往能夠有北京的專家救治，“比上天還難”。并且，近一年來(lái)，云南阜外醫(yī)院已收治了大量來(lái)自云南及云南周邊東南亞地區(qū)的患者，切實(shí)提高了當(dāng)?shù)匦难懿〉脑\治水平。

所以我的建議是，換一個(gè)角度來(lái)思考，如何主動(dòng)地調(diào)動(dòng)和發(fā)揮公立醫(yī)院在分級(jí)診療和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)方面的積極性，這樣就可以避免公立醫(yī)院在諸多利益上和管理上的沖突，來(lái)推進(jìn)分級(jí)診療和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

十二屆全國(guó)政協(xié)委員、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨科主任溫建民：

鼓勵(lì)社會(huì)力量辦醫(yī)參與分級(jí)診療和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)

分級(jí)診療怎么分？目前關(guān)于分級(jí)診療的定義、政策和措施都還有待完善。但一個(gè)明確的事實(shí)是，現(xiàn)在分級(jí)診療多數(shù)都是在公立醫(yī)院這個(gè)系統(tǒng)運(yùn)行，社會(huì)力量辦醫(yī)的機(jī)構(gòu)參加的不多，甚至公立醫(yī)院把病人轉(zhuǎn)到社會(huì)力量開(kāi)辦的醫(yī)院，還是一個(gè)禁區(qū)。實(shí)際上，一些社會(huì)資本辦醫(yī)的資源也是很豐富的，很多床位是空的，醫(yī)療條件也很好，但是公立醫(yī)院的院長(zhǎng)或者是醫(yī)生不敢跟他們聯(lián)合。因此，建議國(guó)家出臺(tái)一視同仁的相應(yīng)政策和措施，鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)也參與分級(jí)診療。

醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)也面臨著問(wèn)題。從國(guó)家層面來(lái)說(shuō)，實(shí)行并鼓勵(lì)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)對(duì)老百姓是有利的，也是讓醫(yī)生回歸醫(yī)生本來(lái)的面貌，解決百姓看病難、看病貴的一個(gè)措施。早在2000多年前，名醫(yī)扁鵲就多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，他有時(shí)候來(lái)到秦國(guó)行醫(yī)，有時(shí)候又到了齊國(guó)行醫(yī)。在國(guó)際上或者在中國(guó)香港，醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)都是一種常見(jiàn)現(xiàn)象，但在內(nèi)地推行起來(lái)還很困難。

制約多點(diǎn)執(zhí)業(yè)推行的主要因素是什么呢？是公立醫(yī)院很多院長(zhǎng)不歡迎、不支持、不執(zhí)行多點(diǎn)執(zhí)行政策，有的醫(yī)院還出臺(tái)有悖于醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的土政策。公立醫(yī)院集中著絕大部分的優(yōu)質(zhì)人才資源，如果公立醫(yī)院院長(zhǎng)們不支持這一政策，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)這一惠民舉措是得不到落地的。而社會(huì)力量辦醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是歡迎和支持醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的。因此，建議各級(jí)衛(wèi)生行政主管部門(mén)，應(yīng)出臺(tái)文件，針對(duì)性地清理所管轄醫(yī)院現(xiàn)行的有悖于國(guó)家鼓勵(lì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的不合理規(guī)定，排除目前多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策不能落地的主要障礙。

另外，讓中醫(yī)也參加分級(jí)診療。其實(shí)，相對(duì)于三甲醫(yī)院的中醫(yī)醫(yī)生水平，很多基層醫(yī)院的中醫(yī)醫(yī)生水平并不低，他們每天接診大量患者，積累了很多豐富的經(jīng)驗(yàn)，建議相關(guān)部門(mén)出臺(tái)符合中醫(yī)執(zhí)業(yè)規(guī)律的分級(jí)診療政策。