藥品采購(gòu)“兩票制”正在各地加快落地。除早已實(shí)施改革的省份如福建、安徽等地外，四川省和湖南省近日也先后出臺(tái)了“兩票制”方案?！督?jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者在多地采訪中了解到，“兩票制”能夠減輕藥品流通的中間環(huán)節(jié)，提高藥企的集中程度，降低藥品價(jià)格，并且有利于加強(qiáng)藥品監(jiān)管。不過(guò)，破解藥品銷售亂象、擠出藥價(jià)虛高水分仍任重道遠(yuǎn)，需要多方監(jiān)管以確保政策成效，并結(jié)合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的組合拳共同實(shí)施。

藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)迎轉(zhuǎn)型契機(jī)

“兩票制”是指藥品從生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開(kāi)一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)一次發(fā)票。今年年初公布的《關(guān)于在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)中推行“兩票制”的實(shí)施意見(jiàn)（試行）的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》）中明確，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)中要逐步實(shí)行“兩票制”，鼓勵(lì)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行“兩票制”，綜合醫(yī)改試點(diǎn)省和公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要率先執(zhí)行“兩票制”，鼓勵(lì)其他地區(qū)推行“兩票制”，爭(zhēng)取2018年在全國(guó)推開(kāi)。

藥價(jià)虛高問(wèn)題由來(lái)已久，是當(dāng)前改革必須要解決的一個(gè)問(wèn)題，也是老百姓的強(qiáng)烈呼聲。而“兩票制”是藥品領(lǐng)域一項(xiàng)重要改革舉措，其目的是減少藥品流通環(huán)節(jié)，使中間加價(jià)透明化，進(jìn)一步推動(dòng)降低藥品虛高價(jià)格，減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)。

繼上海、遼寧、寧夏等省市“兩票制”落地后，近日四川省和湖南省也先后出臺(tái)了“兩票制”實(shí)施方案。據(jù)記者了解，目前在全國(guó)范圍內(nèi)，醫(yī)改試點(diǎn)省份如福建、重慶、安徽、陜西、青海等早已正式出臺(tái)“兩票制”的具體辦法，并陸續(xù)開(kāi)始實(shí)施，其他省市目前仍在規(guī)則制定過(guò)程中。從目前各省市已經(jīng)公布的“兩票制”正式文件或征求意見(jiàn)稿的情況來(lái)看，由于國(guó)家關(guān)于“兩票制”的政策方向已較為明確，各省市的政策尺度并不大，做法與國(guó)家規(guī)定基本保持一致，個(gè)別省市（如重慶）在視同生產(chǎn)企業(yè)的界定上適當(dāng)放寬。

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)實(shí)行“兩票制”是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展的重大舉措，是一項(xiàng)利民利企業(yè)的改革政策。安徽是最早執(zhí)行“兩票制”的省份之一，針對(duì)這一政策，安徽省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)、藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)都舉行了多次研討會(huì)，藥企普遍認(rèn)為，“兩票制”是“抓住了藥價(jià)虛高的關(guān)鍵”；把一些過(guò)去掛靠、走票的企業(yè)從中濟(jì)掉，“才能讓市場(chǎng)真正的干凈”；讓藥品流通過(guò)程規(guī)范，環(huán)節(jié)壓縮，費(fèi)用降低，“才能讓百姓真正得到實(shí)惠”。

湖南省醫(yī)改辦專職副主任、省衛(wèi)生計(jì)生委體改處處長(zhǎng)王湘生在接受記者采訪時(shí)也表示，“兩票制”有利于規(guī)范流通秩序，提高流通效率，降低藥品的虛高價(jià)格。有利于凈化流通環(huán)節(jié)，治理藥品流通領(lǐng)域的亂象，依法打擊非法掛靠、商業(yè)賄賂、偷稅漏稅等違法行為。

“兩票制”的實(shí)施給藥品生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)企業(yè)帶來(lái)了較大的挑戰(zhàn)，也是轉(zhuǎn)型經(jīng)營(yíng)的契機(jī)。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，“兩票制”引導(dǎo)企業(yè)兼并重組，政策敏銳的企業(yè)能夠做大做強(qiáng)；在集中度的提升方面，對(duì)于生產(chǎn)企業(yè)來(lái)說(shuō)可能并不會(huì)太明顯，但必然會(huì)大大提升經(jīng)營(yíng)配送企業(yè)的集中度。記者在采訪中了解到，“兩票制”的落地將促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)的提檔升級(jí)，有遠(yuǎn)見(jiàn)的廠商已在提前應(yīng)對(duì)。如九州通、人福醫(yī)藥、國(guó)藥控股等大型醫(yī)療公司視“兩票制”為發(fā)展機(jī)遇，即使是農(nóng)村、偏遠(yuǎn)地區(qū)，已超前布局、搶占份額。

“隨著‘兩票制’試點(diǎn)的不斷擴(kuò)大，改革的持續(xù)深入，藥企必須積極主動(dòng)作為，再也不能依靠傳統(tǒng)的藥品貿(mào)易模式了?！币晃凰拇ㄋ幤箐N售部門負(fù)責(zé)人告訴記者，“兩票制”引發(fā)了藥品流通企業(yè)的劇烈震蕩。很多醫(yī)藥公司開(kāi)始兼并重組，有的甚至已經(jīng)轉(zhuǎn)型另尋出路。武漢市中心醫(yī)院副院長(zhǎng)楊國(guó)良告訴記者，預(yù)計(jì)“兩票制”推行后，目前醫(yī)院的50多家藥品配送商將迎來(lái)“洗牌”。小公司未來(lái)將難以生存，大公司將愈來(lái)愈強(qiáng)。

此外，“兩票制”提高藥企的集中度，將更加有利于藥品監(jiān)管?！岸⒆讉€(gè)大的藥企，就抓住了監(jiān)管的‘牛鼻子’，不像以前多小散亂的格局，更加有利于監(jiān)管。”四川省衛(wèi)生計(jì)生委藥物政策與基本藥物制度處處長(zhǎng)鄒礴說(shuō)，兩票制將在當(dāng)前藥品領(lǐng)域刮起一股清風(fēng)，以往的層層加價(jià)、醫(yī)生回扣等行業(yè)潛規(guī)則將被打破，讓群眾受益、醫(yī)生清白、監(jiān)管更有效，形成多贏的格局。

對(duì)醫(yī)院而言，“兩票制”使得醫(yī)院藥品采購(gòu)將直接面對(duì)為數(shù)不多、具備強(qiáng)大藥品配送能力的大型醫(yī)藥流通企業(yè)，這將使醫(yī)院降低藥品管理難度，節(jié)省藥品采購(gòu)和管理成本，提高醫(yī)藥物流延伸運(yùn)行管理的效率，有利于醫(yī)院綜合管理水平的提升。

擠出藥價(jià)水分仍任重道遠(yuǎn)

不過(guò)，若僅僅依靠“兩票制”實(shí)現(xiàn)破解銷售亂象、治理藥價(jià)虛高、擠出藥價(jià)水分的目標(biāo)依然任重道遠(yuǎn)。廣東省衛(wèi)計(jì)委一位負(fù)責(zé)人表示，隨著“兩票制”的實(shí)施，藥企營(yíng)銷策略也一定會(huì)隨之調(diào)整，中間環(huán)節(jié)減少后，部分生產(chǎn)企業(yè)將選擇底價(jià)高開(kāi)或傭金招商模式，采用加價(jià)環(huán)節(jié)上移的辦法，從而預(yù)留出“以藥養(yǎng)醫(yī)”的費(fèi)用，需要多方監(jiān)管以確?！皟善敝啤钡某尚А?/p>

一名大型藥企負(fù)責(zé)人告訴記者，他從20世紀(jì)80年代起就開(kāi)始進(jìn)入藥品經(jīng)營(yíng)行業(yè)，1996年左右，醫(yī)生的處方費(fèi)大概是藥品價(jià)格的5%到10%，現(xiàn)在大概是20%到30%。之所以要開(kāi)很多票，就是要掩蓋醫(yī)生賄賂。上市大藥企的財(cái)務(wù)都要通過(guò)會(huì)計(jì)師事務(wù)所審核的，但是醫(yī)生收回扣時(shí)不會(huì)給企業(yè)開(kāi)任何財(cái)務(wù)憑證，所以要通過(guò)藥品代理公司、流通企業(yè)多開(kāi)票，這樣就能把這部分錢變成企業(yè)的合法成本了。這位負(fù)責(zé)人說(shuō)，醫(yī)改之后，對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)償沒(méi)跟上，醫(yī)生的待遇很低，已經(jīng)將藥品回扣視為必要收入之一，回扣也越來(lái)越高?！皟善敝啤睂?shí)行以后，醫(yī)生的處方費(fèi)需求并沒(méi)有因此消失，因此各家企業(yè)都在選擇變通辦法。如藥品生產(chǎn)企業(yè)收編一部分藥代人員，用人員工資的形式把臨床回扣開(kāi)出去，或者舉行一些會(huì)議，把回扣的錢開(kāi)在這些咨詢公司的費(fèi)用里。

有業(yè)內(nèi)人士告訴記者，某藥企就在“兩票制”落地之后，一口氣成立了十來(lái)個(gè)文化、廣告、中介代理等公司，用以“洗錢”。他們擔(dān)憂“兩票制”帶來(lái)三種后果：一是高毛利的品規(guī)可以占領(lǐng)市場(chǎng)、繼續(xù)生產(chǎn)；二是一部分毛利很薄的品規(guī)從市場(chǎng)上消失；三是敢于偷稅漏稅的藥品企業(yè)能存活下來(lái)。

值得注意的是，福建省的“兩票制”落地之后，多個(gè)藥品出現(xiàn)抬高出廠價(jià)的現(xiàn)象，銷往福建和“非兩票制”省份出廠價(jià)差最高近6倍。有業(yè)內(nèi)人士稱，這是因?yàn)獒t(yī)生的處方權(quán)決定著藥品的銷量，生產(chǎn)企業(yè)為了獲得競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，必須在招標(biāo)中通過(guò)高定價(jià)給醫(yī)生預(yù)留回扣。為了給醫(yī)生提供回扣，必須洗出用于藥品回扣的現(xiàn)金，而洗出現(xiàn)金的方式有兩種：一是“高開(kāi)模式”，藥品從出廠到醫(yī)院只需兩票甚至一票，用于回扣的現(xiàn)金由生產(chǎn)企業(yè)洗出來(lái)，目前65%的品種已經(jīng)采用了這種方式；二是“低開(kāi)模式”，藥品從出廠到醫(yī)院需要三票甚至四票，用于回扣的現(xiàn)金由流通企業(yè)洗出來(lái)，35%的品種仍在采用這種方式。

武漢一家中小型醫(yī)療設(shè)備生產(chǎn)公司中南地區(qū)銷售經(jīng)理甚至提出，“兩票制”不過(guò)是將稅負(fù)由經(jīng)銷商轉(zhuǎn)嫁給生產(chǎn)商，使得生產(chǎn)商成本升高，并不能解決藥品競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)無(wú)序、藥價(jià)不透明的癥結(jié)。武漢市第四醫(yī)院藥學(xué)部副主任劉正說(shuō)，四醫(yī)院3月1日起實(shí)行藥品帶量采購(gòu)，推行“兩票制”?！皟善敝啤钡拇_降低了中間流通環(huán)節(jié)的加價(jià)和還款成本，然而也導(dǎo)致藥品供應(yīng)覆蓋面不全，生產(chǎn)商響應(yīng)不積極或者一些藥品缺貨現(xiàn)象。

多措施“齊頭并進(jìn)”破解銷售亂象

“下猛藥”還要看療效。業(yè)內(nèi)人士普遍認(rèn)為，“兩票制”還需要在各省不斷落地的過(guò)程中逐步完善，逐步細(xì)化，并結(jié)合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的組合拳共同實(shí)施。

廣東省衛(wèi)計(jì)委相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)記者表示，“兩票制”的有效實(shí)施能實(shí)現(xiàn)優(yōu)化購(gòu)銷秩序，并通過(guò)整頓購(gòu)銷秩序降低配送成本，在一定程度上治理商業(yè)賄賂行為。不過(guò)，目前就醫(yī)成本是由多方面因素決定的，僅寄希望于“兩票制”的實(shí)施來(lái)促使其明顯降低并不現(xiàn)實(shí)，而目前部分藥品回扣空間大、醫(yī)療行業(yè)仍存腐敗現(xiàn)象也是有多方面成因的，除了積極推進(jìn)“兩票制”，新醫(yī)改的其他有效措施也要齊頭并進(jìn)，多管齊下，才能取得實(shí)效。

“企業(yè)不怕嚴(yán)，就怕不公平、越老實(shí)越守法的越倒霉?！倍嗉宜幤筘?fù)責(zé)人表示，制定公平的市場(chǎng)規(guī)則，公開(kāi)透明競(jìng)爭(zhēng)是政府應(yīng)該履行的責(zé)任。也有人認(rèn)為，可以效仿發(fā)達(dá)國(guó)家的模式讓醫(yī)生的回扣變成透明模式，如美國(guó)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師開(kāi)仿制藥也是有臨床處方費(fèi)的，但是這個(gè)回扣點(diǎn)所有藥企必須一樣，一旦有企業(yè)逾規(guī)，就是商業(yè)賄賂，必須受到法律制裁。同時(shí)，藥品企業(yè)認(rèn)為，醫(yī)生的處方權(quán)不能再是“法外之地”，必須對(duì)為了拿高額回扣臨床不合理用藥、亂開(kāi)大處方的醫(yī)生予以嚴(yán)懲。

此外，有藥品企業(yè)建議應(yīng)盡快解決公立醫(yī)院壓款、回款遲滯的老問(wèn)題。如借鑒浙江省在推行“兩票制”時(shí)的經(jīng)驗(yàn)，巧妙地將“兩票制”轉(zhuǎn)變成“一票制”，即藥品生產(chǎn)企業(yè)分別開(kāi)兩張票，一張票到醫(yī)院，一張配送票到流通企業(yè)。而當(dāng)?shù)卣O(shè)立了類似“支付寶”的銀行中間賬戶，由銀行墊資給藥企回款，醫(yī)院再把錢還給銀行，如果延遲就會(huì)發(fā)生利息，藥企得以迅速回款。

有專家認(rèn)為，“兩票制”應(yīng)結(jié)合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的組合拳共同實(shí)施，如藥品集中采購(gòu)、藥品支付標(biāo)準(zhǔn)、藥品價(jià)格信息追溯和公立醫(yī)院綜合改革等，最終凈化流通環(huán)境，進(jìn)一步引導(dǎo)中國(guó)現(xiàn)代藥品流通體系的形成。

武漢市中心醫(yī)院副院長(zhǎng)楊國(guó)良告訴記者，“兩票制”落地過(guò)程中，為了政策可持續(xù)發(fā)展，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”還需加大力度，尤其醫(yī)保改革還需加快。目前囿于回款周期、總額控制以收定支等因素，醫(yī)院面臨相當(dāng)大的壓力。國(guó)家有關(guān)醫(yī)保支付制度的頂層設(shè)計(jì)已相當(dāng)完善，期待地方執(zhí)行能加快步伐。鄒礴認(rèn)為，“兩票制”落地還需要加強(qiáng)多部門的合作，建立部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，同時(shí)細(xì)化相關(guān)行業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)，尤其是根據(jù)各省省情制定細(xì)化措施，在保障藥品及時(shí)供應(yīng)的前提下，細(xì)化落實(shí)，有序推進(jìn)。

（本文由記者李唐寧、鮑曉菁、帥才、董小紅、羅鑫、肖思思、毛偉豪采寫(xiě)）