人民政協(xié)網(wǎng)北京4月3日電（記者 劉喜梅 王天奡 陳晶）落實分級診療與醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，是我國持續(xù)深化醫(yī)改的重要內容，也還面臨著諸多問題和難題。為助力問題和難題解決，3月26日，人民政協(xié)報文化傳媒有限責任公司在京主辦了第二屆“落實分級診療與多點執(zhí)業(yè)”研討會，十余位專家積極建言。為此，我們特別摘錄與會專家觀點摘編，分享給讀者。

原衛(wèi)生部副部長、中國醫(yī)師協(xié)會終身名譽會長殷大奎：

推行分級診療是大勢所趨

十九大報告指出，中國特色社會主義進入新時代，我國社會主要矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。這一矛盾反映在醫(yī)療領域，就是醫(yī)療供給和百姓健康需求之間的發(fā)展不平衡、不充分。

解決醫(yī)療供給和百姓健康需要發(fā)展不平衡的這對矛盾，一定要將醫(yī)衛(wèi)工作長期以來以疾病為中心的理念轉變到以健康為中心，并貫徹預防為主的方針。當前中國的疾病譜已經發(fā)生了變化，慢性病、非傳染性疾病所導致的疾病死亡，已經占人口總死亡率86.7%。實際上，大部分慢性病的康復不能依靠大醫(yī)院，而是可以放在基層，這就意味著醫(yī)療結構一定要完善。作為醫(yī)療服務體系頂端的大型公立醫(yī)院不能沉溺于常見病、多發(fā)病的救治，而是必須將業(yè)務重點轉向疑難重癥病人的救治和科研人才的培養(yǎng)。所以分級診療是大勢所趨，既勢在必行，又是新時代衛(wèi)生工作方針的一個重要體現(xiàn)。

施行分級診療以后，會對患者流向產生影響，大醫(yī)院的病人要減少，相應的受益也可能減少，但這是制度的問題。在非典以前，大型公立醫(yī)院的國家投入占支出的7%，后來增加了一些，但仍然投入不足，否則求生存都困難，更不要說發(fā)展。所以分級診療應該有全面的考慮，進行全面的核算，把推行分級診療以后所結余的資金投入到大醫(yī)院里面來，以彌補分級診療后大醫(yī)院收入的減少。

全球目前有50多個國家推行分級診療，實際上是實行全科醫(yī)生制度。比如英國，全科醫(yī)生診所只占醫(yī)療資源的10%，診療人次卻占了總量的85%，而且在英國所有職業(yè)的信譽度吸引力方面排名第一。

目前我國的分級診療還面臨著一些問題和難題，利用“互聯(lián)網(wǎng)+”可以為分級診療助力。推行分級診療的一個很大障礙就是無法判斷病情的嚴重性，特別是一些重癥病人早期隱藏在輕微癥狀之下。如果結合互聯(lián)網(wǎng)制度推行并完善分級診療，特別是在醫(yī)聯(lián)體制度完善的情況下推行“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”，就能夠保證病人在基層得到及時的處理。

與推行分級診療密切相關的是多點執(zhí)業(yè)制度。在多點執(zhí)業(yè)面臨的多重困難沒有解決之前，打通醫(yī)聯(lián)體是推行分級診療制度的重要抓手，是強基層的重要措施，也是大醫(yī)院讓百姓普遍受益的戰(zhàn)略性措施。

2016年10月發(fā)布的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確提出，創(chuàng)新醫(yī)務人員使用、流動與服務提供模式,積極探索醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)、醫(yī)師個體與醫(yī)療機構簽約服務或組建醫(yī)生集團。目前醫(yī)療事業(yè)單位編制改革已經正式開始，公立醫(yī)院不再納入編制管理，醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)已經有了政策基礎。我相信不管是分級診療還是多點執(zhí)業(yè)目前存在的一些問題，都是發(fā)展中的困難、前進中的問題，這些問題也都將逐步得到完善。

全國政協(xié)委員、中國醫(yī)院協(xié)會副會長方來英：

推行分級診療和多點執(zhí)業(yè)需突破幾大瓶頸

為什么現(xiàn)在這么重視分級診療，至少有三個原因：一是分級診療是一種制度選擇。分級診療是5項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度之一，這是2016年全國衛(wèi)生與健康大會上，習近平總書記明確提到的。二是分級診療是實現(xiàn)人民群眾看病可及性目標的具體有效路徑。解決可及性不能說空話，比如在北京，把解決這個問題的重點聚焦在70多所三級甲等醫(yī)院上是不現(xiàn)實的，也是低效率的。實際上，我國百姓的大量健康需求不是在大醫(yī)院里能解決的，是需要在居民身邊解決的，所以需要找一條分流的道路，分級診療就是這樣的路徑。三是分級診療同時可以提高整體醫(yī)療系統(tǒng)的運行效率，俗話說術業(yè)有專攻，分級診療搞好了，可以使基層醫(yī)療機構和?？漆t(yī)療機構各自發(fā)揮優(yōu)勢，市民求醫(yī)也少走彎路，醫(yī)得其所。

目前實行分級診療面臨的最大問題，首先是社會、政府、業(yè)內對分級診療制度認識的把握并未完全到位，也有各種分歧。比如，有一些口號提得不夠科學，給以后的政策埋下了一定隱患。像“小病去社區(qū)，大病去醫(yī)院”這樣的口號，那老人咳嗽是小病還是大?。吭偃缧难芗膊〉男g后康復是大病還是小?。扛哐獕?、糖尿病是大病還是小?。靠赡懿煌尼t(yī)生有不同的結論。實際上，這就折射出各界對分級診療的認識不一致，對疾病和健康管理的認識問題。

這種認識的來源是不少人關于分級診療還有一個亟待糾正的觀點——將初級和基層的醫(yī)療視同低水平醫(yī)療。舉例來說，疙瘩湯是北京菜系一道特別平常的菜，但讓粵菜廚師來做就勉為其難。即便粵菜廚師認真了解了疙瘩湯的做法步驟，所做出來的疙瘩湯和北京廚師的疙瘩湯相比，也口味完全不同?？赡?，五星級酒店的粵菜廚師做出來的疙瘩湯，還不如北京一家小餐館的廚師做出來的更合我們胃口。這就說明術業(yè)有專攻。同樣的道理，分級診療需要達到的結果，并不是區(qū)分不同層級醫(yī)療機構的優(yōu)劣，而是根據(jù)不同定位，發(fā)揮各級醫(yī)療機構各自的優(yōu)勢和特色。

其次，基層醫(yī)療建設面臨的實際困難也是迫切需要解決的問題之一，人才隊伍建設已經成為分級診療制度建設的瓶頸問題。盡管北京的情況不錯，但按國家規(guī)定的編制標準去算賬，大概需要有5萬多基層衛(wèi)生工作者，實際上到現(xiàn)在才3萬多人，還缺兩萬人。北京尚且如此，其他地方的情況可能更不樂觀。基層衛(wèi)生人才隊伍的培養(yǎng)，肯定不是下一個全科醫(yī)師轉崗培訓文件就能解決的，而是需要實施綜合制度，起碼包括醫(yī)學教育制度、激勵機制等方面。

最后我談一下對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的建議。北京、深圳和黑龍江是較早探索多點執(zhí)業(yè)制度的地方。北京當時提出多點執(zhí)業(yè)，首先是貫徹國務院“放管服”精神的行政制度改革。醫(yī)生在哪都是醫(yī)生，不應也沒必要能附著于地區(qū)和某個醫(yī)療機構而存在，法律應該認可醫(yī)生至少在中國境內都可以合法行醫(yī)的地位。另外，目前互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)的發(fā)展也為醫(yī)師注冊制度改革提供了條件。與之相應，如果放開醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)實行注冊醫(yī)生制度的話，醫(yī)療責任險就要隨之進行改革。現(xiàn)在的醫(yī)療責任險主要依賴于醫(yī)院，個人投保很少，其實應該建議醫(yī)生個人投保，醫(yī)院投保的錢可以投到醫(yī)生名下。

多點執(zhí)業(yè)也意味著醫(yī)療領域勞動用人制度的改革，這首先需要改革目前醫(yī)生的職稱評定制度?，F(xiàn)有的醫(yī)生職稱評定制度表面上看是統(tǒng)一化的，但含金量其實又不太一樣，不同的醫(yī)療單位比如北京協(xié)和醫(yī)院的教授和北京朝陽醫(yī)院的教授，都是國家評定的職稱，但是不僅僅含金量可能有差別，社會公認程度也有差別。因而需要在制度設計上做出突破，調整醫(yī)院和醫(yī)生之間的利益機制，把人才隊伍也即醫(yī)生資源搞活，把用人的權力交給醫(yī)療機構?，F(xiàn)在討論的多點執(zhí)業(yè)其實是勞動制度設計，權力應該交給醫(yī)院，比如醫(yī)院可以允許非全日制醫(yī)生執(zhí)業(yè)，也要有全日制醫(yī)生執(zhí)業(yè)，兩者的薪酬、保險、人事關系都應該有不同設計。離開實際政策設計，空談多點執(zhí)業(yè)，是對醫(yī)生和醫(yī)院管理者的不尊重。總的來說，醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)是好事，對國家來講，哪兒都有病人，只要醫(yī)生執(zhí)業(yè)是為了看病，都應當肯定。但是也要解決政策制度環(huán)境，沒有制度環(huán)境，多點執(zhí)業(yè)無法得到有效實施。

全國政協(xié)委員、北京協(xié)和醫(yī)院消化內科主任醫(yī)師楊愛明：

建立緊密型醫(yī)聯(lián)體助力分級診療

建立緊密型醫(yī)聯(lián)體，是北京協(xié)和醫(yī)院在分級診療方面所做出的探索。最近幾年，在北京東城區(qū)政府的推動下，北京協(xié)和醫(yī)院與北京市六院、隆福醫(yī)院、普仁醫(yī)院等開展了醫(yī)聯(lián)體建設。這三家醫(yī)院是二級醫(yī)院，目前來看合作模式還是比較有效的。

主要是以下幾個方面進行合作：協(xié)和醫(yī)院作為全國疑難診治中心，床位一直限制在2000張，?？拼参恢挥形辶畯垼?、重癥病人有很多，病人住院困難。最近兩年，通過醫(yī)聯(lián)體合作，很多科的重癥病人來了，在協(xié)和把急、重癥問題處理了，病情進入相對穩(wěn)定階段，就會被轉到聯(lián)合體的醫(yī)院里，后期病情，聯(lián)合體醫(yī)院的大夫基本都能處理，必要的時候我們還有醫(yī)生到那里去查房。這種合作同讓二級醫(yī)院的床位利用得更好，發(fā)揮更重要的作用，也把協(xié)和醫(yī)院的床位資源盤活了，在有限的空間和時間里收治更多重癥病人，發(fā)揮協(xié)和醫(yī)院在急危重癥患者救治方面的優(yōu)勢。另外，因為我們的醫(yī)生要到二級醫(yī)院去查房，和基層醫(yī)院的醫(yī)生面對面討論問題，同時完成了對基層醫(yī)生的培訓。

另外一個合作方式，當醫(yī)聯(lián)體二級醫(yī)院遇到有處理不了的病人時，需要急診或者需要手術，就給轉到協(xié)和進行處理，讓病人得到及時診治。這個過程，等于通過二級醫(yī)院對病人進行了篩查。通過醫(yī)聯(lián)體建設讓二級醫(yī)院做了初步篩選，也就更好地提升了醫(yī)療服務的效率。

其實協(xié)和門診中每天有很多病人僅僅為了來開藥，這些僅為了開藥的病人不僅占用協(xié)和有限資源，還給周邊交通造成很大壓力，這是很大的資源浪費。其實在信息通暢的情況下，應該到社區(qū)醫(yī)院解決這個問題，而不用到三甲醫(yī)院來。

我現(xiàn)在感覺，無論是醫(yī)聯(lián)體還是分級診療，這樣的合作模式好處很多。目前我們和基層醫(yī)院還處于磨合的過程，是區(qū)政府和醫(yī)院共同努力的結果，但要把這個模式推廣到全國，可能還有存在政策方面的困難，需要進一步研究與探索。

全國政協(xié)委員、北京豐臺方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任吳浩：

智慧醫(yī)療賦能分級診療

信息化可以在推動分級診療中發(fā)揮重要作用。北京豐臺方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心在采用信息化方面的任務就是用智慧手段，包括互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)和人力資源管理、輔助決策等，形成基層衛(wèi)生服務的落腳點和實現(xiàn)分級診療重要的路徑。智慧醫(yī)療管理模式最主要實現(xiàn)的是合適的人在合適的地方解決合適的問題，達到優(yōu)化資源配置的目標，給老百姓提供高質量、低成本、個性化的醫(yī)療服務。

分級診療像金字塔一樣，但并不代表醫(yī)療機構存在上下級關系。相反，不同層次的機構都應該有不同的工作定位，同時每個層次也都應該有該層次最好的標桿機構。社區(qū)衛(wèi)生服務中心或者是基層衛(wèi)生服務中心，主要是協(xié)同社會資源和醫(yī)療資源，優(yōu)化資源配置，達到為老百姓醫(yī)療服務的目的。

但是基層醫(yī)療機構做的很多工作，老百姓沒有看到。因為沒有用信息化的手段和技術給老百姓呈現(xiàn)出他所要獲得的滿足感。同樣，老百姓為什么不愿意到基層看??？他們最大的擔心就是會不會被誤診，會不會耽誤病情。而智慧醫(yī)療可以更好地滿足基層百姓的這些需求?，F(xiàn)在，人工智能輔助決策系統(tǒng)可以幫助篩選絕大部分疾病，比例可以達到70%至80%。還有30%的問題需要協(xié)同模式精準地轉給相關?？漆t(yī)院。這是基層醫(yī)療機構和大醫(yī)院之間的分工。

習近平總書記說，醫(yī)療工作要以基層為重點?；鶎拥闹攸c就是全科醫(yī)生。全科醫(yī)生防治結合，可以解決常見病、多發(fā)病和預防的問題。另外，要實現(xiàn)疑難危重病精準轉介。轉介不是簡單的轉診，轉介是以人為中心，高質量的醫(yī)療轉診服務是把我的病人交給我的“朋友”，同時把要咨詢的問題也轉過去。病人轉來之前就知道需要解決什么問題，這樣可以有效解決醫(yī)患糾紛。

用600萬人的醫(yī)療隊伍管理13億人的健康問題是不可能的，這就要整合社會資源，比如家庭保健員、社會志愿者、居委會等。在此背景下，智慧手段發(fā)揮作用的空間很大。首先是實現(xiàn)醫(yī)患固定，把家庭醫(yī)生簽約做實。病人一來掛號，自動分診到自己的全科醫(yī)生，同時預約下次就診的時間，建立穩(wěn)固的全科診療模式。在方莊，一個醫(yī)生大概簽約1000個病人，他只要看到這個病人，就能基本就了解病情。固定的另外一個好處，就是醫(yī)生可以針對自己的病人學習病種。全科醫(yī)生不是全能醫(yī)生，不是什么都要學。重點病一般只有10種，只要把老百姓的問題解決，他就認為你是好醫(yī)生。

對一個醫(yī)生來說，只要他沒看過的病，對他來講就是疑難雜癥。疑難雜癥并不可怕，可怕的是危重病隱藏在一種常見的普通癥狀下，這是全科醫(yī)生需要注意的。在方莊社區(qū)，每個醫(yī)生的工作站全部無縫接入智慧管理系統(tǒng)，數(shù)據(jù)將提醒醫(yī)生這樣的癥狀可能是由于什么病導致的，最常見的病癥是什么，危險的病癥還有哪些，引導全科醫(yī)生進行問診。在此基礎上，根據(jù)不同情況實行?？茖２〉尼t(yī)聯(lián)體的精準轉介，把病人轉給?？漆t(yī)療機構，從而構建以老百姓需求為導向的服務。

基層醫(yī)療系統(tǒng)還可以培養(yǎng)大量保健員，極大節(jié)約醫(yī)療資源，實現(xiàn)全民共建共享的思想。在方莊，對有需求符合豐臺區(qū)政府保障的75歲以上的孤寡老人由居委會登記發(fā)放智能腕表，這些老人的健康數(shù)據(jù)、實時位置都能夠實現(xiàn)同步聯(lián)網(wǎng)。我們判定老人確需醫(yī)療服務就提供上門服務。

多年來，方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心一直致力于全科醫(yī)生的能力培養(yǎng)，但培訓的過程是很漫長的。而隨著5G時代的到來，隨著可穿戴設備的推廣，相信這樣的醫(yī)療服務已經離我們不太遙遠：老人可以由家庭成員進行App托管，血糖、血壓監(jiān)測完全可以在家里完成，直接傳到數(shù)據(jù)中心進行處理，醫(yī)療機構在線上就能夠實現(xiàn)更加精準的、個性化地推送診療方案和健康教育方案?？梢灶A見的是，智慧醫(yī)療必將給醫(yī)療秩序帶來顛覆性革命。

十二屆全國政協(xié)委員、西苑醫(yī)院副院長史大卓：

分級診療需要加大制度保障

醫(yī)療不同于其他行業(yè)，人們對醫(yī)療的需求是無止境的，無論青年人還是老年人。中國有14億人，每個人都有健康的需求，都希望得到最好的醫(yī)療保障。在這樣的背景下，分級診療有利于醫(yī)療資源的合理分布和滿足不同人群、不同疾病對醫(yī)療保障的需求，但其具體有效實施需要強有力的制度支撐。

如果所有患者都到大醫(yī)院診治，大醫(yī)院不堪重負。比如，我出診半天，看了40多個病人，其中有近10個高血壓患者，他們完全可在基層醫(yī)院診療。另外幾個是已進入康復期的慢病患者，也可在基層醫(yī)院診治。

其實，政府對分級診療承擔主體責任很關鍵。在慢病管理方面，最主要的是相關政府部門的責任，因為只有政府部門才能調動各方面有利因素，優(yōu)化各方面資源，才能解決好問題。

我曾到貴州、青海等地調研，調研結果讓我震驚，一些社區(qū)醫(yī)生連血壓都不能正確測量，說明我國基層醫(yī)生和家庭醫(yī)生力量太薄弱。另外，我們國家缺少大量全科醫(yī)生。但是，大量醫(yī)學院校畢業(yè)的學生包括碩士生、博士士改行，不從事醫(yī)療工作，原因在于他們的社會價值、報酬得不到可靠保障。建議國家制定相關政策，從根本上提高基層醫(yī)生的待遇。

湖北省巴東縣清太坪鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長謝國慶：

貧困地區(qū)開展分級診療痛點更多

當前縣級公立醫(yī)院綜合改革正在穩(wěn)步推行，其中分級診療工作也在逐步實施，為減輕人民群眾就醫(yī)負擔做出了貢獻。但分級診療在貧困山區(qū)的實施還存在許多痛點，突出表現(xiàn)為群眾對健康知識的知曉率低、資源匱乏人才不足、分級就診的報銷政策未嚴格落實、基層醫(yī)療機構藥物儲備不足等。

如何有效解決這些問題推動分級診療呢？首先建議國家加大財政投入，提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院硬件建設，使之適應新時代發(fā)展的需求，改善住院環(huán)境。其次是加大業(yè)務培訓力度，通過請專家進院傳幫帶或送醫(yī)生到上級醫(yī)院進修學習，不斷提升醫(yī)務人員的業(yè)務技能。要讓老百姓的常見病、多發(fā)病能就近治療無需上轉，提升老百姓的信任度，提高患者的基層首診率。三是醫(yī)聯(lián)體建設要落到實處。上級醫(yī)院醫(yī)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院坐診應該是臨床經驗豐富的專家并長期堅持，要讓老百姓就近就可以享受專家的醫(yī)療服務。此外，還可通過加強醫(yī)院信息化建設，來助力分級診療。比如，以縣級醫(yī)院為龍頭的縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構互聯(lián)互通，開通遠程醫(yī)療合診系統(tǒng)，讓部分出行困難的群眾不出村就能得到專家的指導或治療，從而有效緩解群眾看病難、看病貴的問題。

全國政協(xié)委員、北京大學第一醫(yī)院心內科主任霍勇：

在有效的分級診療體系中設計多點執(zhí)業(yè)

分級診療和多點執(zhí)業(yè)之間存在很多內在聯(lián)系。從政策落地上看，目前分級診療和多點執(zhí)業(yè)仍然面臨制度壁壘，政策難以得到有效落實。主要的問題有四個方面：

首先，分級診療概念的內涵還沒有十分明確。盡管30年前，或者說中華人民共和國成立以來，中國有全世界都認可的最好的醫(yī)療體系，那時候有典型的村、鄉(xiāng)、縣三級診療，加上市、省、國家，一共六級，醫(yī)療體系是很完善的。到今天，這種體系已被打破并被設計重建。但上個世紀六七十年代的分級就醫(yī)狀態(tài)是計劃經濟的產物，和現(xiàn)在提倡的分級診療不是一個概念。現(xiàn)在的分級診療設計，旨在實現(xiàn)優(yōu)質醫(yī)療服務最大程度的可及性。

什么叫可及性？分級診療最基本的設計是扁平化，常見病在基層、村鎮(zhèn)、社區(qū)解決就可以了。實現(xiàn)扁平化要解決區(qū)域醫(yī)療的問題，這里有兩個方面的障礙：一方面是人，醫(yī)生沒有均質化；另外一方面是學科，醫(yī)院學科各有側重，不均衡。目前，培養(yǎng)人才由醫(yī)院培養(yǎng)，沒有國家標準培養(yǎng)體系，所以醫(yī)療人才的均質化距離百姓需求還有很大的距離。而如果沒有均一化的質量，分級診療很難實現(xiàn)。

第二，分級診療應當明確主體。病人有健康、保健的需求，這些需求中的一部分應該由政府、社會或者說納稅人所繳納的稅費解決，這是公共福利，也就是我們所說的公益性。但是醫(yī)院不可能是無止境的公益實體，基本醫(yī)療或者是基本健康保障的責任應該由政府承擔。

與此同時，還應該重視市場在分級診療制度建設中應該發(fā)揮的作用。分級診療的另外一個主體就是市場化的主體，它在政府基本醫(yī)療保障的基礎上，為社會提供更加優(yōu)質的醫(yī)療服務。這種市場化的差別服務資金來源，可以包括社會資本、各種社會保險等。

第三，分級診療要實現(xiàn)兩條腿走路。現(xiàn)在分級診療主要由政府在做，就好像公立醫(yī)療機構一條腿在走路，“市場”這條腿目前是絕對的配角，這種狀況需要改變。未來，政府應該只負擔最基本的公益醫(yī)療，余下的服務應該充分發(fā)揮市場能動性，利用市場資源，來推動從基本保健到疾病救治，再到一系列專科診療的結構性醫(yī)療服務體系建設。

第四，要敢于直視多點執(zhí)業(yè)存在的困難。早在2015年，落實醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)就被寫入了政府工作報告，幾年時間過去，醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)依然面臨著彈簧門、玻璃門，并沒有實質上的推進。多點執(zhí)業(yè)目前面臨的困難很多，諸如很多醫(yī)院不讓做、院長不支持等。解決這些困難還要有賴于政府給予政策支持，無論從學科建設還是人才培養(yǎng)，以及滿足差異化的主觀需求來講都是如此。

長遠來說，多點執(zhí)業(yè)的設計一定是在有效的分級診療體系中?？陀^來講，多點執(zhí)業(yè)一定不是所有的醫(yī)生都來參加。因為多點執(zhí)業(yè)既受醫(yī)生培養(yǎng)年限和職業(yè)經驗的限制，還要滿足市場供需平衡的需求。醫(yī)院有積極性或者醫(yī)院有這種需求，就可以推行醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)。實際上，只有醫(yī)生的收入，有相當一部分在社會服務或者是在商業(yè)模式下得到回報，多點執(zhí)業(yè)才有可能。

實現(xiàn)多點執(zhí)業(yè)確實還有很長的路要走，我們也可借鑒國際上的經驗。比如美國有很多醫(yī)生集團平臺，醫(yī)生可在一個平臺上尋找適合自己的專業(yè)開展多點執(zhí)業(yè)。在我國，醫(yī)生集團平臺還處于初步探索階段。今年兩會上，我提出“關于醫(yī)生集團成為醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊地點的提案”，希望政府真正把醫(yī)生的執(zhí)業(yè)地點和執(zhí)業(yè)資質分開，在建立醫(yī)生集團方面發(fā)揮作用。

全國政協(xié)委員、中國醫(yī)師協(xié)會志愿醫(yī)師分會主任委員凌鋒：

推進醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)助力扶貧攻堅

推進醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)是助力扶貧攻堅重要舉措。目前，因病返貧依然是阻礙決勝全面建設小康社會的重要因素。去年我參加全國政協(xié)組織的調研，發(fā)現(xiàn)被調研地區(qū)的因病返貧率超過了40%。這是一個非常可怕的數(shù)字，同時也說明貧困地區(qū)基層醫(yī)院的“底”沒兜住。

作為中國醫(yī)師協(xié)會志愿醫(yī)師分會的主任委員，最近兩年我?guī)ьI中國志愿醫(yī)師團隊分赴全國70多個國家級貧困縣，開展醫(yī)療技術扶貧。我們也還在國際上開展扶貧援助。今年，中國志愿醫(yī)生計劃分赴208個國家級貧困縣，繼續(xù)開展醫(yī)療技術扶貧。我們技術扶貧不是“一陣風”，而是希望像種子扎根地方一樣，為當?shù)亓粝乱恢д嬲蛔叩尼t(yī)療隊，所以會跟扶貧地建立長期的合作幫扶關系。而這些行動，都涉及醫(yī)生的多點執(zhí)業(yè)。

雖然早在幾年前，推進醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)就被寫入了政府工作報告。但實際上真正做到多點執(zhí)業(yè)并不容易。這首先需要國家在法律層面明確許可醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的合法性。

醫(yī)療行為不同于一般的志愿者行動，醫(yī)療行為是需要法律許可的。目前我國醫(yī)生“單位人”的身份，在很大程度上制約了志愿醫(yī)生幫扶行動的開展。因為90%的醫(yī)生都屬于醫(yī)院，醫(yī)院管著醫(yī)生的工資、養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險等，自然會以各種理由限制醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)。因而建議，既然醫(yī)生志愿活動是公立醫(yī)院公益性的重要組成部分，可以和公立醫(yī)院幫扶貧困地區(qū)的公派任務結合起來，讓志愿醫(yī)生光明正大地去做公益事業(yè)，比如說給一定的公益假去參加健康扶貧活動，在貧困地區(qū)駐扎兩三個月，而不是像候鳥一樣飛來飛去。

那么如何鼓勵醫(yī)院放開醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)呢？實際上相關的政策和方案還沒有定下來。所以建議國家主管部門出臺法律條文細則，明確醫(yī)生可以多點執(zhí)業(yè)范圍和時間等，比如允許醫(yī)生可以在所屬醫(yī)院里工作4天或者4天半，或者必須5天，周末的時間自由支配。只有在法律的層面上明確了醫(yī)生是社會公共資源，并從法律上去保障醫(yī)生的多點執(zhí)業(yè)，才能真正改變目前醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)“叫好不叫座”的現(xiàn)狀。

多點執(zhí)業(yè)的第二個難點，在于每一位醫(yī)生是否在名譽、技術、能力方面做好了準備，讓自己不依附于醫(yī)院也能夠在社會上立足。現(xiàn)在的狀況是醫(yī)生依附于醫(yī)院，醫(yī)生的水平高低受醫(yī)院影響更大。就好比廟大和尚小也無所謂，只要廟大香火照樣旺。但是，多點執(zhí)業(yè)要求醫(yī)生自己出去“念經”，就要看醫(yī)生的“經”念得好不好，跟之前的廟沒什么關系。做好這樣的準備，也需要一個過程。

國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究室主任苗艷青：

建立激勵機制支持醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)生集團建設

分級診療和醫(yī)聯(lián)體都不是新詞。在新醫(yī)改之前，勞保醫(yī)療、公費醫(yī)療實行的都是分級診療，醫(yī)聯(lián)體概念早在1986年就出現(xiàn)過，直到2000年之后才開始銷聲匿跡。為什么老概念被重新提起呢？為什么當時的醫(yī)聯(lián)體沒有成功？我想與以下三個因素有關：

第一是醫(yī)保支付體系不完整，原來搞醫(yī)聯(lián)體建設時，我國還沒有基本醫(yī)療保障制度體系，而目前我國已經基本建立了全民醫(yī)療保障制度體系；第二缺乏信息化發(fā)展技術，沒有信息化做支撐，醫(yī)聯(lián)體內部無法實現(xiàn)真正的互聯(lián)互通，那么就無法提高醫(yī)療服務的可及性和可獲得性；第三，缺乏醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策。雖然醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)制度早在2009年就被納入新一輪醫(yī)改指導方案，但直到今天，還是遇到了很多政策上的瓶頸。2014年，醫(yī)生集團的出現(xiàn)可能是醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的新載體，為醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)和醫(yī)聯(lián)體建設提供了可操作的途徑。所以，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》把醫(yī)生集團這樣一個新名詞寫進去了。

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)為什么這么重要呢？余秋雨在《冰河》里寫到，這普天下為什么到處病患卻又人丁興旺？答案竟然與一大批“流動醫(yī)生”有關。醫(yī)生如果只是坐守一地，等人上門，那就違背了醫(yī)業(yè)之本。因此，小郎中走街串巷，中郎中聞訊趕到，大郎中沒有邊界。我們說醫(yī)者也好，上醫(yī)也好，執(zhí)業(yè)應該是沒有邊界的，是流動的，這也是醫(yī)生集團出現(xiàn)的重要原因。據(jù)不完全統(tǒng)計，目前僅由醫(yī)生牽頭成立的醫(yī)生集團就有160家之多。

但總體而言，目前醫(yī)生集團進入了一個不溫不火的發(fā)展階段。作為一個新事物，醫(yī)生集團到底需要什么？國際經驗可以給我們一些思考。美國的醫(yī)生集團發(fā)展最完善，1983年，醫(yī)生被雇傭的比例已經達到40%，到2016年，根據(jù)美國醫(yī)師協(xié)會的數(shù)據(jù)，團體執(zhí)業(yè)達到了60%以上。但是奧巴馬醫(yī)改等一系列改革，促使醫(yī)生們又回到醫(yī)院。所以醫(yī)生集團最好是輕資產上陣，而不是過幾年以后又必須回到建醫(yī)院上的老路上。

今年是深化醫(yī)改方案實施10周年，也是新中國建國70周年。在醫(yī)改的10年里，主要是補短板。那么我們還有沒有下一個醫(yī)改10年。我個人認為是有的，我想下一個10年醫(yī)改主要是改醫(yī)生和改藥品。當前醫(yī)聯(lián)體建設熱火朝天，那么能不能在醫(yī)生集團和醫(yī)聯(lián)體建設中讓醫(yī)生發(fā)揮更大作用，從而把醫(yī)生這樣一個最有活力發(fā)展要素動力釋放出來，真正起到優(yōu)化配置資源的作用，我認為需要重新建立一套有效的激勵機制。因而作為政策研究者，建議政府部門能夠真正建立激勵機制，促進優(yōu)質醫(yī)療服務資源尤其是醫(yī)生資源下沉，來推進分級診療和多點執(zhí)業(yè)。

全國政協(xié)委員、阜外醫(yī)院心律失常診治中心主任張澍：

調動公立醫(yī)院參與多點執(zhí)業(yè)積極性

分級診療和多點執(zhí)業(yè)是兩個問題，但卻圍繞的是一個目標，就是來真正解決老百姓身邊的健康問題。

實際上要解決分級診療和多點執(zhí)業(yè)的問題，我們不僅要學習國外的先進經驗，更要用中國的方法來解決中國的問題。但是怎樣找到一個切合點，解決老百姓真正的實際困難，值得深思。比如，老百姓看病選擇到家門口的醫(yī)院還是到知名度更高的醫(yī)院？這些都是很實際的問題，需要讓政府在強大的公立醫(yī)院體系下，進一步發(fā)揮作用。

公立醫(yī)院如何在分級診療和多點執(zhí)業(yè)方面發(fā)揮好它的主導性呢？拿我所在的阜外醫(yī)院來說，作為國家心血管病中心，近幾年阜外醫(yī)院通過省部共建，建設了幾個心血管病區(qū)域性醫(yī)療中心，如云南阜外醫(yī)院、阜外華中心血管病醫(yī)院、阜外深圳醫(yī)院等，并從北京的阜外醫(yī)院派駐專家前往區(qū)域醫(yī)療中心。其中云南阜外醫(yī)院已經為當?shù)刎毨和难懿【戎巫隽舜罅抗ぷ?，這些患者以往能夠有北京的專家救治，“比上天還難”。并且，近一年來，云南阜外醫(yī)院已收治了大量來自云南及云南周邊東南亞地區(qū)的患者，切實提高了當?shù)匦难懿〉脑\治水平。

所以我的建議是，換一個角度來思考，如何主動地調動和發(fā)揮公立醫(yī)院在分級診療和多點執(zhí)業(yè)方面的積極性，這樣就可以避免公立醫(yī)院在諸多利益上和管理上的沖突，來推進分級診療和多點執(zhí)業(yè)。

十二屆全國政協(xié)委員、中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院骨科主任溫建民：

鼓勵社會力量辦醫(yī)參與分級診療和多點執(zhí)業(yè)

分級診療怎么分？目前關于分級診療的定義、政策和措施都還有待完善。但一個明確的事實是，現(xiàn)在分級診療多數(shù)都是在公立醫(yī)院這個系統(tǒng)運行，社會力量辦醫(yī)的機構參加的不多，甚至公立醫(yī)院把病人轉到社會力量開辦的醫(yī)院，還是一個禁區(qū)。實際上，一些社會資本辦醫(yī)的資源也是很豐富的，很多床位是空的，醫(yī)療條件也很好，但是公立醫(yī)院的院長或者是醫(yī)生不敢跟他們聯(lián)合。因此，建議國家出臺一視同仁的相應政策和措施，鼓勵社會資本辦醫(yī)也參與分級診療。

醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)也面臨著問題。從國家層面來說，實行并鼓勵醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)對老百姓是有利的，也是讓醫(yī)生回歸醫(yī)生本來的面貌，解決百姓看病難、看病貴的一個措施。早在2000多年前，名醫(yī)扁鵲就多點執(zhí)業(yè)，他有時候來到秦國行醫(yī)，有時候又到了齊國行醫(yī)。在國際上或者在中國香港，醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)都是一種常見現(xiàn)象，但在內地推行起來還很困難。

制約多點執(zhí)業(yè)推行的主要因素是什么呢？是公立醫(yī)院很多院長不歡迎、不支持、不執(zhí)行多點執(zhí)行政策，有的醫(yī)院還出臺有悖于醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的土政策。公立醫(yī)院集中著絕大部分的優(yōu)質人才資源，如果公立醫(yī)院院長們不支持這一政策，多點執(zhí)業(yè)這一惠民舉措是得不到落地的。而社會力量辦醫(yī)的醫(yī)療機構是歡迎和支持醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的。因此，建議各級衛(wèi)生行政主管部門，應出臺文件，針對性地清理所管轄醫(yī)院現(xiàn)行的有悖于國家鼓勵多點執(zhí)業(yè)政策的不合理規(guī)定，排除目前多點執(zhí)業(yè)政策不能落地的主要障礙。

另外，讓中醫(yī)也參加分級診療。其實，相對于三甲醫(yī)院的中醫(yī)醫(yī)生水平，很多基層醫(yī)院的中醫(yī)醫(yī)生水平并不低，他們每天接診大量患者，積累了很多豐富的經驗，建議相關部門出臺符合中醫(yī)執(zhí)業(yè)規(guī)律的分級診療政策。