近日，北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生遭毆打事件的視頻刷屏網(wǎng)絡(luò)。產(chǎn)婦孫某、丈夫鄭某就能否剖宮產(chǎn)問題，揮拳擊打該院赫醫(yī)生。無論是出于什么原因，以暴力解決問題始終有悖于法律。在譴責(zé)事件始作俑者的同時(shí)，不免讓我們聚焦在高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的話題上。高齡產(chǎn)婦應(yīng)該如何選擇分娩方式？又要注意哪些問題？記者就此專訪了產(chǎn)科專家、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院產(chǎn)科主任蔡貞玉。

高齡產(chǎn)婦面臨多種風(fēng)險(xiǎn)

高齡產(chǎn)婦是指分娩時(shí)年齡在35歲及以上的產(chǎn)婦。當(dāng)加上“高齡”的字眼時(shí)，孕產(chǎn)婦就進(jìn)入了高危產(chǎn)婦的行列，而大于等于40歲的產(chǎn)婦則是“高高?！痹挟a(chǎn)婦。因?yàn)榕宰罴焉挲g在25~29歲，當(dāng)超過35歲以后，女性生殖能力是走下坡路的，女性機(jī)體各方面生理功能也逐漸減弱。

一般來說，高齡產(chǎn)婦面臨的風(fēng)險(xiǎn)要比正常生育年齡產(chǎn)婦多。懷孕早期可能會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)，而且流產(chǎn)率高。循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)顯示，35歲以上產(chǎn)婦流產(chǎn)率可達(dá)到25%，40歲以上產(chǎn)婦流產(chǎn)率可達(dá)到35%。另外，還會(huì)導(dǎo)致胎兒染色體異常、胎兒先天畸形、胎兒生長(zhǎng)受限甚至死產(chǎn)、死胎的風(fēng)險(xiǎn)也較高，不利于優(yōu)生優(yōu)育。

對(duì)母體而言，妊娠期糖尿病、高血壓等疾病的罹患率也明顯增加。全面放開二孩政策以來，不少初胎為剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦還面臨著瘢痕子宮引起的相關(guān)臨床問題，比如兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤植入、產(chǎn)后出血率增加等。

值得注意的是，高齡孕產(chǎn)婦所面臨的風(fēng)險(xiǎn)要詳細(xì)告知她們及家屬。高齡孕產(chǎn)婦往往對(duì)妊娠抱有過高的期望，一旦出現(xiàn)意外，會(huì)對(duì)她們的心理產(chǎn)生影響，容易導(dǎo)致圍產(chǎn)期抑郁。

醫(yī)院對(duì)高齡產(chǎn)婦重點(diǎn)管理

對(duì)于高齡產(chǎn)婦的管理，重點(diǎn)在于孕前咨詢、孕期保健、評(píng)估、監(jiān)測(cè)以及心理疏導(dǎo)。當(dāng)高齡孕產(chǎn)婦進(jìn)入醫(yī)院后，她們自然就被列為重點(diǎn)關(guān)注人群。高齡孕產(chǎn)婦建檔后，醫(yī)生會(huì)對(duì)其進(jìn)行檢查和綜合評(píng)估，要詢問她的既往疾病史（比如慢性疾病、代謝性疾病等）、既往分娩史、此次妊娠受孕方式等。根據(jù)孕產(chǎn)婦的個(gè)體情況，醫(yī)生會(huì)對(duì)其進(jìn)行高危妊娠評(píng)估評(píng)分，并做專案管理，包括孕期及分娩期一系列預(yù)案管理。

高齡產(chǎn)婦孕期所需的營(yíng)養(yǎng)素要比正常育齡的產(chǎn)婦多，比如葉酸、鐵劑等；檢查項(xiàng)目也會(huì)隨著產(chǎn)婦年齡增加而添加不同針對(duì)性的檢查。特別強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)母體和胎兒的監(jiān)測(cè)，要足夠重視胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的監(jiān)測(cè)以及胎心監(jiān)護(hù)。在產(chǎn)后康復(fù)方面，需要加強(qiáng)心理輔助及盆底訓(xùn)練和指導(dǎo)。

目前，我國(guó)產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁發(fā)生率逐年升高。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，大約有30%的產(chǎn)婦會(huì)發(fā)生產(chǎn)后抑郁。隨著產(chǎn)婦年齡的增加，來自外界的壓力相對(duì)來說會(huì)很高，所以在整個(gè)孕期和分娩期的管理上，對(duì)抑郁篩查和產(chǎn)婦的心理疏導(dǎo)不容忽視。對(duì)于有抑郁表現(xiàn)的孕產(chǎn)婦應(yīng)及早讓心身醫(yī)學(xué)科專業(yè)醫(yī)生介入，對(duì)高齡產(chǎn)婦進(jìn)行篩查，一旦出現(xiàn)抑郁傾向，及時(shí)干預(yù)和心理輔導(dǎo)。

從孕前咨詢、早孕期的評(píng)估及篩查，到孕期和分娩期的重點(diǎn)監(jiān)測(cè)、管理預(yù)案準(zhǔn)備，再到產(chǎn)后康復(fù)指導(dǎo)，醫(yī)院對(duì)高齡產(chǎn)婦提供全程性、全鏈條的管理。

高齡產(chǎn)婦首先剖宮產(chǎn)是誤區(qū)

通常高齡產(chǎn)婦認(rèn)為剖宮產(chǎn)省時(shí)省力且安全，而首選剖宮產(chǎn)，其實(shí)這是誤區(qū)。她們選擇剖宮產(chǎn)的理由有：一是怕疼，忍受不了疼痛。二是想為孩子出生挑選“良辰吉日”。三是順產(chǎn)會(huì)導(dǎo)致陰道松弛，影響性生活質(zhì)量。四是避免“二茬罪”，擔(dān)心順產(chǎn)不順利，再轉(zhuǎn)至剖宮產(chǎn)。五是承受不了焦慮和擔(dān)憂。

實(shí)際上，順產(chǎn)與剖宮產(chǎn)并不是一道A和B平行并列的選擇題。剖宮產(chǎn)是產(chǎn)婦分娩有危險(xiǎn)或者對(duì)胎兒存在危險(xiǎn)時(shí)不能經(jīng)陰道自然分娩，才被迫采取的一種分娩方式。剖宮產(chǎn)是一種手術(shù)，作為一種有創(chuàng)性醫(yī)療干預(yù)措施，就會(huì)有相應(yīng)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)死亡率是順產(chǎn)的3倍，羊水栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是順產(chǎn)的10倍。此外，剖宮產(chǎn)對(duì)母親及胎兒還存在一些近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥。對(duì)母親來說，除了可能會(huì)有術(shù)中出血、臟器副損傷、盆腔感染、腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥外，還造成瘢痕子宮，增加再次妊娠和分娩的風(fēng)險(xiǎn)，比如瘢痕妊娠、兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤植入等。對(duì)胎兒來說，不僅有新生兒呼吸窘迫、新生兒產(chǎn)傷等的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)增加日后患自閉癥、糖尿病等疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

2014年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組制定了《剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(shí)》，共列出15種剖宮產(chǎn)的指征，包括胎兒窘迫、頭盆不稱、瘢痕子宮、胎位異常、前置胎盤及前置血管、雙胎或多胎妊娠、臍帶脫垂、胎盤早剝、妊娠巨大兒者、孕婦要求的剖宮產(chǎn)、產(chǎn)道畸形、外陰疾病、生殖道嚴(yán)重的感染性疾病、妊娠合并腫瘤等。其中，在“孕婦要求的剖宮產(chǎn)”條目中，特別列出四種情況：僅是孕婦個(gè)人要求不作為指征；當(dāng)孕婦在不了解病情的情況下的要求，應(yīng)詳細(xì)告知利弊和風(fēng)險(xiǎn)；當(dāng)孕婦因恐懼陰道分娩的疼痛而要求，應(yīng)提供心理咨詢，應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛減輕痛苦；臨床醫(yī)師有權(quán)拒絕沒有明確指征的要求，但孕婦的要求應(yīng)得到尊重，并提供次選的建議。

到底采用哪種方式分娩，要根據(jù)醫(yī)生對(duì)產(chǎn)婦的評(píng)估來做決定，單純高齡并不是剖宮產(chǎn)指征。在疼痛加之情緒焦慮焦躁的情況下，產(chǎn)婦做出的判斷和要求并不一定合理和正確。醫(yī)生一方面要尊重產(chǎn)婦的需求，另一方面在保證母嬰安全的前提下，做出患者利益最大化的決定。產(chǎn)婦也不是“想剖就能剖”。

知識(shí)鏈接

1. 二胎間隔。世界衛(wèi)生組織推薦，兩次妊娠之間理想時(shí)間間隔2~5年。如果時(shí)間間隔較長(zhǎng)，對(duì)母親和胎兒會(huì)增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于兩次妊娠間隔時(shí)間超過10年甚至20年的高齡產(chǎn)婦，經(jīng)產(chǎn)婦的優(yōu)勢(shì)已不存在，需要進(jìn)行綜合評(píng)估，包括心肺等臟器功能、是否有妊娠合并癥、是否有順產(chǎn)條件等，如果沒有剖宮產(chǎn)指征的話，也可選擇陰道試產(chǎn)，但要加強(qiáng)對(duì)母兒的監(jiān)測(cè)。同時(shí)要加強(qiáng)人性化的服務(wù)措施，比如分娩鎮(zhèn)痛、心理撫慰，增加產(chǎn)婦順產(chǎn)的信心。

2. 分娩鎮(zhèn)痛。在世界范圍內(nèi)，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛已相當(dāng)普遍，而我國(guó)的椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛率僅10%。許多公眾包括醫(yī)生在內(nèi)，對(duì)椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛存在誤區(qū)。一方面擔(dān)心麻醉藥品會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生影響，另一方面擔(dān)心椎管內(nèi)注射是有創(chuàng)的，會(huì)對(duì)母體損傷。其實(shí)，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛不僅能減輕產(chǎn)痛，以及產(chǎn)痛對(duì)母嬰的不良影響，而且可以及時(shí)轉(zhuǎn)化成手術(shù)麻醉狀態(tài)。分娩時(shí)意外不可預(yù)測(cè)，一旦發(fā)生意外，麻醉醫(yī)師可以通過硬膜外導(dǎo)管追加麻醉藥品劑量，立即從分娩鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)變?yōu)槠蕦m產(chǎn)狀態(tài)，為手術(shù)節(jié)省時(shí)間，保障母嬰安全。

我國(guó)分娩鎮(zhèn)痛率低除了社會(huì)對(duì)其缺乏了解外，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)保政策沒有及時(shí)跟進(jìn)、麻醉醫(yī)師短缺等，也是主要原因。