在人口老齡化和社保降費的雙重壓力之下，我國醫(yī)保改革正逐步邁入存量改革時代，從個人賬戶轉(zhuǎn)向門診統(tǒng)籌打響了存量改革的“第一槍”。

權(quán)益置換是此次醫(yī)保個人賬戶改革的關(guān)鍵詞。清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院教授楊燕綏是我國最早提出用職工醫(yī)保個人賬戶支配權(quán)益置換門診統(tǒng)籌慢病保障權(quán)益的專家之一。楊燕綏的研究表明，我國職工基本醫(yī)保繳費已無政策增長空間，唯一出路就是要尋求存量改革，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯省?/p>

楊燕綏表示，醫(yī)保個人賬戶不符合醫(yī)保社會共濟的基本原則，是20多年前醫(yī)保制度建立初始不得已的次優(yōu)選擇。以全國醫(yī)保個人賬戶里人均只有約2000元的水平，是難以抵抗慢病風(fēng)險的，如今已到必須改革個人賬戶、增強門診保障的時候了。

第一財經(jīng)：您是國內(nèi)比較早提出通過權(quán)益置換來改革個人賬戶的專家，現(xiàn)在改革方案已經(jīng)出來了，如何看待這項改革的必要性？

楊燕綏：個人賬戶是一種次優(yōu)選擇，醫(yī)保制度本應(yīng)遵循通道式的臨床路徑，即門診住院一起管，病人該住院就報銷住院費用，該門診就報銷門診費用，但在20多年前醫(yī)保制度建立時，我國資源特別緊缺，醫(yī)療體制改革方向還不太清晰，所以將門診和住院分開，建立了一種“板塊式”的醫(yī)保模式，即統(tǒng)籌基金報銷住院費用，將企業(yè)繳費的一部分劃入個人賬戶用來支付門診費用，這是一種權(quán)宜之計，是受條件限制所作出的次優(yōu)選擇。

醫(yī)保個人賬戶發(fā)展十多年之后，它的弊端就已經(jīng)顯現(xiàn)出來了。一是對慢性病保障不足，門診慢病患者自付負擔(dān)趨重。二是職工醫(yī)保個人賬戶積累占比過高。占職工醫(yī)?；?0%以上的資金不能有效使用，嚴(yán)重影響醫(yī)?；鸬氖褂眯??；谶@些原因，2010年頒布的《社會保險法》沒有對職工醫(yī)保個人賬戶做出制度安排。

我們的研究顯示，個人賬戶的積累并不足以應(yīng)對老齡化社會帶來的慢病風(fēng)險。全國各省份職工醫(yī)保個人賬戶累計結(jié)余情況很不均衡?！吨袊鴦趧咏y(tǒng)計年鑒2018》顯示，2017年北京市職工醫(yī)保個人賬戶累計結(jié)余為1億元，上海市為780億元；在個人賬戶人均累計結(jié)余方面，全國平均為2029元，因北京市實行開放賬戶管理模式，人均累計結(jié)余僅為6.4元。

以糖尿病為例，在現(xiàn)行管理模式下，我國糖尿病的直接花費每年約為6210億元人民幣，按患病率計算，我國約有1億名糖尿病患者，即人均費用6210元。照此計算，目前人均2029元的職工醫(yī)保個人賬戶積累是遠遠不夠的。建立門診共濟保障機制、社區(qū)醫(yī)療和慢性病臨床管理的制度安排，可大大降低參保人的慢病風(fēng)險和提高醫(yī)療保障水平。

第一財經(jīng)：現(xiàn)在改革過程中出現(xiàn)最大爭議是增加門診統(tǒng)籌為什么一定要減少個人賬戶？為什么不在保留個人賬戶規(guī)模的基礎(chǔ)上來做門診保障的增量改革？

楊燕綏：因為醫(yī)保費率已經(jīng)封頂了，現(xiàn)在全國平均費率是9%，按照全世界發(fā)展階段進行比較，我國費率已經(jīng)達標(biāo)了，不可能再增加繳費了。加之國家為促進企業(yè)發(fā)展推出多項減稅降費政策，我國職工基本醫(yī)保繳費已無政策增長空間（不排除工資基數(shù)增長），當(dāng)前唯有尋求存量改革，通過提高醫(yī)保基金的使用效率來增加保障水平。

第一財經(jīng)：也有人提出醫(yī)保個人賬戶屬于私人產(chǎn)權(quán)，現(xiàn)在直接拿出共濟是否存在法律問題？

楊燕綏：這是誤解。參保人必須明白，醫(yī)保個人賬戶中的資金并不是個人儲蓄，也不是個人福利，而是醫(yī)?；鸬囊徊糠?，并不是屬于個人的，只是授權(quán)在一定范圍內(nèi)由個人支配。

《社會保險法》里沒有提到個人賬戶，已經(jīng)說明個人賬戶的存在在中國醫(yī)療保險制度里面是沒有法律依據(jù)的，它只是一個暫時現(xiàn)象。改革之前是由個人支配去支付門診費用，現(xiàn)在還是這筆錢，只是改變了支付方式，由個人支付變成了統(tǒng)籌支付。以后慢病門診費用越來越高，個人賬戶里面人均2000元積累是無法抵御慢病風(fēng)險的，必須加強社會共濟，通過個人賬戶支配權(quán)益來置換門診統(tǒng)籌慢病保障權(quán)益。

第一財經(jīng)：醫(yī)保基金的存量改革有哪些難點，面臨哪些挑戰(zhàn)？

楊燕綏：增量改革是給企業(yè)增加負擔(dān)，我國不像西方，他們醫(yī)保每交一分錢，都是企業(yè)一半，個人一半，我們還是國企文化，社保繳費還是企業(yè)為主的，所以要做增量就只能增加企業(yè)繳費，但現(xiàn)在企業(yè)進入低成本發(fā)展階段，也不能再給企業(yè)增加負擔(dān)了，即使是現(xiàn)在9%的費率，企業(yè)還在繼續(xù)呼吁降費率，這就決定了醫(yī)保只能進行存量改革。

以前我們遇到新的需求，就用增量部分解決，維持存量部分不動，這樣改革成本比較低，但現(xiàn)在我們沒有增量了，就要求對存量進行更合理的資源配置，這樣可能改革的成本就稍微高一點，但經(jīng)過社會溝通，給大家講明白之后，大家還是能理解的。

參加醫(yī)保不應(yīng)該是為了找個賬戶存錢，而是要抵御風(fēng)險。我們算一算，其實賬戶里的錢并沒有多少，一旦發(fā)生門診慢病，很快就會花完，風(fēng)險還是蠻大的。大家都應(yīng)該有互濟精神，一個人看病，九個人幫助，這樣醫(yī)療保險經(jīng)濟學(xué)才能平衡。年輕人是吃了一點虧，但年輕人也會走到中老年，也應(yīng)該看到未來的風(fēng)險，從長遠來看，縮小個人賬戶增加門診保障，并不吃虧的。

第一財經(jīng)：社會的另一個質(zhì)疑是因為醫(yī)?；鸨容^缺錢才進行這項改革。您怎么看？

楊燕綏：這是一個恒定的規(guī)律，現(xiàn)在老百姓醫(yī)療需求越來越高，而且醫(yī)保費率封頂，通過有限的資金來面對不斷增長的需求，當(dāng)然是缺錢。正因為這樣，醫(yī)?；鹗褂玫男室岣撸圆判枰獙︶t(yī)保賬戶的合理安排、支付方式等方面進行改革。

第一財經(jīng)：這次醫(yī)保個賬改革的重要原則是通過權(quán)益置換讓參保人的權(quán)益不受損，但如何才能保障權(quán)益不受損?

楊燕綏：我認為應(yīng)該制定漸進式改革方案。一邊建立門診共濟保障機制和提高慢性病費用分擔(dān)水平，一邊做好績效評估，讓職工參?；颊呖吹将@益，從而支持改革。

從國家治理的視角提高站位，確保深化醫(yī)保改革的路不走偏。目前我國各地門診保障政策主要有三大類，即門診特病分擔(dān)制、普通門診統(tǒng)籌和社區(qū)首診統(tǒng)籌?？h域和城區(qū)醫(yī)療集團社區(qū)醫(yī)療和家庭醫(yī)生簽約首診是醫(yī)改目標(biāo)，醫(yī)?；鸬闹С鼋Y(jié)構(gòu)應(yīng)與國家分級診療結(jié)構(gòu)保持一致。