職工醫(yī)保門診費(fèi)用擬納入報(bào)銷

報(bào)銷比例50%起步 個(gè)人賬戶可支付直系親屬醫(yī)療費(fèi)用

昨日（8月26日），國(guó)家醫(yī)保局官宣《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》，并向社會(huì)公開征集意見。征求意見稿中明確，職工醫(yī)保將建立門診共濟(jì)保障機(jī)制，擬將普通門診費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷，報(bào)銷比例為50%起步。同時(shí)，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍擴(kuò)大，可用于支付配偶、父母、子女的醫(yī)療費(fèi)用。計(jì)入辦法有所調(diào)整，單位繳費(fèi)部分將不再劃入，全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。

門診醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付

按照征求意見稿，職工基本醫(yī)保要增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能。建立完善普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制，從高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病入手，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

征求意見稿明確，普通門診統(tǒng)籌覆蓋全體職工醫(yī)保參保人員，支付比例從50%起步，同時(shí)，隨著基金承受能力增強(qiáng)，逐步提高保障水平，待遇支付可適當(dāng)向退休人員傾斜。針對(duì)門診醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，科學(xué)測(cè)算起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，并做好與住院支付政策的銜接。

此外，根據(jù)基金承受能力，各地可探索逐步擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的門診慢性病、特殊疾病醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍。對(duì)部分需要在門診開展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療，可參照住院待遇進(jìn)行管理。

單位繳費(fèi)擬不再劃入個(gè)人賬戶

按照征求意見稿，醫(yī)保個(gè)人賬戶的計(jì)入辦法和計(jì)入水平都將有所調(diào)整。據(jù)了解，目前職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的組成為個(gè)人繳費(fèi)全部納入，同時(shí)單位繳費(fèi)的30%也計(jì)入。而此次調(diào)整后，個(gè)人繳費(fèi)仍全部計(jì)入個(gè)人賬戶，但單位部分就不再劃轉(zhuǎn)，全部納入統(tǒng)籌基金當(dāng)中。其中退休人員的個(gè)人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度按所在地區(qū)改革當(dāng)時(shí)基本養(yǎng)老金2%左右測(cè)算，今后年度不再調(diào)整。而調(diào)整統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)后減少劃入個(gè)人賬戶的基金主要用于支撐健全門診共濟(jì)保障，提高門診待遇。

國(guó)家醫(yī)保局強(qiáng)調(diào)，個(gè)人賬戶的已有積累部分仍歸個(gè)人所有，不受影響。

個(gè)人賬戶可支付范圍擴(kuò)大

征求意見稿中還將個(gè)人賬戶的使用范圍擴(kuò)大。

包括擴(kuò)大享受人群：從只支付職工本人費(fèi)用擴(kuò)大到可以支付配偶、父母、子女的費(fèi)用。

擴(kuò)大支付范圍：之前只能支付在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，擴(kuò)大到在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

同時(shí)，還將探索用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保等的個(gè)人消費(fèi)。

釋疑

為何要將門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付？

我國(guó)在1998年建立了“統(tǒng)賬結(jié)合”的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。中國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院研究員王宗民指出，這種“統(tǒng)賬結(jié)合”的模式，是以保住院為重心，為住院提供相對(duì)較高的待遇保障。但門診保障比較薄弱，大部分門診費(fèi)用主要通過(guò)個(gè)人賬戶來(lái)支付。同時(shí)，個(gè)人賬戶沒(méi)有互助共濟(jì)功能，從而導(dǎo)致門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)畸輕畸重，健康人群個(gè)人賬戶有大量結(jié)余，而年老、體弱人群個(gè)人賬戶入不敷出、個(gè)人負(fù)擔(dān)較重。

“職工醫(yī)保制度應(yīng)當(dāng)從重點(diǎn)保大病、保住院向保小病、保門診延伸，既保大也保小，補(bǔ)齊門診保障不足的短板，均衡門診和住院保障?！蓖踝诿裾f(shuō)。

為何要調(diào)整個(gè)人賬戶的計(jì)入辦法？

中國(guó)人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院教授仇雨臨認(rèn)為，隨著人人公平參保、深化醫(yī)保功能、單位和個(gè)人減負(fù)等政策目標(biāo)的提出，個(gè)人賬戶不能完全適應(yīng)當(dāng)下的需求。深化醫(yī)保的功能依賴于強(qiáng)大的基金量，尤其是統(tǒng)籌基金的規(guī)模，但個(gè)人賬戶卻分散了統(tǒng)籌基金的總量，降低了其保障能力；此外，個(gè)人繳費(fèi)完全進(jìn)入個(gè)人賬戶以及單位繳費(fèi)較高比例劃入個(gè)賬的情況，大大降低了醫(yī)?；鸢l(fā)揮互助共濟(jì)的功能；其次，個(gè)人賬戶的積累也是有限的，中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員王震解釋，雖然從統(tǒng)計(jì)意義上，相比于年輕人，老年人的醫(yī)療費(fèi)用更高，從而可以年輕時(shí)積累、老年時(shí)使用。但是對(duì)個(gè)體而言，在整個(gè)生命周期中都面臨疾病風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)人賬戶的積累功能有限。2018年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶人均積累額只有2300元左右；當(dāng)年職工醫(yī)保的人均住院費(fèi)用已經(jīng)超過(guò)1.1萬(wàn)元。如果沒(méi)有互助共濟(jì)，這個(gè)數(shù)字對(duì)于緩解老年后的高額醫(yī)療費(fèi)用也是有限的。

目前，多數(shù)地區(qū)已經(jīng)將一些大病、慢性疾病的門診治療以及日間手術(shù)等納入到統(tǒng)籌支付范圍。王震認(rèn)為，從效果看，提高了參保人的門診待遇水平與醫(yī)保資金的使用效率。

要增強(qiáng)醫(yī)保統(tǒng)籌基金的共濟(jì)能力，就要調(diào)整個(gè)人賬戶的結(jié)構(gòu)。這是改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法政策的考慮之一。

調(diào)整后醫(yī)保待遇會(huì)下降嗎？

對(duì)此，國(guó)家醫(yī)保局表示，個(gè)人賬戶計(jì)發(fā)辦法調(diào)整后，參保人個(gè)人賬戶現(xiàn)有的錢不變，仍歸個(gè)人使用。

同時(shí)，因?yàn)閷㈤T診費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷，醫(yī)保待遇還能提升。

門診納入報(bào)銷之后，并不新增單位和個(gè)人的繳費(fèi)，所需資金來(lái)自于減少單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶的部分。

國(guó)家醫(yī)保局強(qiáng)調(diào)，個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的其他支出。（記者 解麗）