記者 李琳

今年是浙江省縣域醫(yī)共體建設(shè)全面推開與深化之年，資源重組、機(jī)制重建、服務(wù)重塑，一場(chǎng)醫(yī)療衛(wèi)生資源深度融合的“化學(xué)反應(yīng)”正在悄然發(fā)生。日前，健康報(bào)報(bào)道團(tuán)隊(duì)走進(jìn)浙江長興、德清等縣域調(diào)研采訪，記錄改革一線的足跡與心聲。

改革內(nèi)涵不斷深化

2015年11月，長興縣人民醫(yī)院“牽手”浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，掛牌“浙醫(yī)二院長興分院”?！斑@不是以前簡單意義上的幫扶，而是攜手辦院，真正使其成為長興老百姓家門口的浙醫(yī)二院?！闭汜t(yī)二院院長王建安說，實(shí)行人財(cái)物統(tǒng)一的集團(tuán)化運(yùn)作后，長興院區(qū)成為浙醫(yī)二院的一部分，突破了“你的是你的，我的是我的”這個(gè)瓶頸。

長興縣人民醫(yī)院的變化，發(fā)生在一場(chǎng)創(chuàng)新性改革中。2013年，浙江省實(shí)施“雙下沉、兩提升”工程，通過“城市醫(yī)院下沉、醫(yī)學(xué)人才下沉”，讓縣域醫(yī)療衛(wèi)生“服務(wù)能力提升、群眾滿意度提升”。在“雙下沉”中，浙江省實(shí)現(xiàn)了三級(jí)醫(yī)院參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，以及醫(yī)聯(lián)體對(duì)縣級(jí)醫(yī)院的全覆蓋。

取得成效后，浙江省的改革腳步繼續(xù)向服務(wù)體系末梢邁進(jìn)。2017年，浙江省在11個(gè)縣（市、區(qū)）開展縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)，探索縣鄉(xiāng)醫(yī)療資源整合新機(jī)制。

“如果說‘雙下沉’促成了緊密型、半緊密型醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)，解決了縣級(jí)醫(yī)院龍頭不強(qiáng)的問題，那么，縣域醫(yī)共體就是要把縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組成一家人，形成管理、服務(wù)、利益、責(zé)任和文化五大共同體。這是破解基層不強(qiáng)、推動(dòng)實(shí)現(xiàn)‘鄉(xiāng)活’的根本出路，也是改革的主戰(zhàn)場(chǎng)?！闭憬⌒l(wèi)生健康委主任張平說。

試點(diǎn)一年后，浙江省縣域醫(yī)共體建設(shè)現(xiàn)場(chǎng)推進(jìn)會(huì)在湖州市德清縣召開?！吧罨t(yī)療體制改革的難點(diǎn)在基層，重點(diǎn)在基層，活力之源也在基層?？h域醫(yī)共體建設(shè)是浙江省解決基層醫(yī)療體制問題的一個(gè)重大探索和突破，是建立新型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的牛鼻子，是衛(wèi)生健康領(lǐng)域帶有革命性意義的工作?！闭憬∥瘯涇嚳≡诂F(xiàn)場(chǎng)推進(jìn)會(huì)上的講話，說出了該省醫(yī)共體建設(shè)的定位和內(nèi)涵。

同一年，浙江省決定2019年全面推開醫(yī)共體建設(shè)，并提出“一體兩層級(jí)、三醫(yī)四機(jī)制、五中心六統(tǒng)一”的改革新要求，著力在強(qiáng)基層中建機(jī)制。

據(jù)介紹，“一體兩層級(jí)”就是縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)融為一體，但明確各自的功能定位，重點(diǎn)是解決體系重建的問題；“三醫(yī)四機(jī)制”就是堅(jiān)持醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革，改革醫(yī)保支付、服務(wù)價(jià)格、藥品供應(yīng)及人事薪酬等機(jī)制，重點(diǎn)解決制度供給的問題；“五中心六統(tǒng)一”就是在醫(yī)共體層面要求成立人力資源、財(cái)務(wù)、醫(yī)保、公共衛(wèi)生和信息化五大中心，統(tǒng)一醫(yī)共體的資產(chǎn)運(yùn)營、物資采購、人員使用、信息化建設(shè)、財(cái)務(wù)管理和績效評(píng)價(jià)，重點(diǎn)解決運(yùn)行保障的問題。

“醫(yī)聯(lián)體+醫(yī)共體”效應(yīng)疊加

面對(duì)“雙下沉”中積累的成熟經(jīng)驗(yàn)，浙江并沒有把城市醫(yī)院幫扶縣醫(yī)院的模式直接復(fù)制到縣域內(nèi)，而是要打通縣鄉(xiāng)兩級(jí)。浙江省衛(wèi)生健康委巡視員馬偉杭給出的解釋是：省級(jí)醫(yī)院支援縣級(jí)醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的做法，在一些試點(diǎn)縣曾有過探索，但結(jié)果發(fā)現(xiàn)，縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，再回到縣級(jí)醫(yī)院后，反而容易把患者虹吸上來，影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展。

“如果縣內(nèi)的醫(yī)療資源沒有徹底整合，只能是‘同床異夢(mèng)’，能力較差的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍然跟不上，也發(fā)揮不出作用?！瘪R偉杭說，整合型醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)就是要把大醫(yī)院的資源引下來，把縣級(jí)醫(yī)院做強(qiáng)，再把基層能力提升上來。

長興縣人民醫(yī)院就是這種改革思路的一個(gè)樣板窗口，而徐翔的三重身份就是一個(gè)很好的注腳。2015年，浙醫(yī)二院院長助理徐翔擔(dān)任長興分院執(zhí)行院長；2019年3月，長興縣人民醫(yī)院聯(lián)合8家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）成立醫(yī)共體集團(tuán)后，徐翔又擔(dān)任了醫(yī)共體集團(tuán)院長。“醫(yī)聯(lián)體+醫(yī)共體”使得長興縣人民醫(yī)院的醫(yī)療水平得到迅速發(fā)展。3年多來，該院年出院人次由3萬多增長到近5萬，藥品收入占比從40%下降到28%左右，醫(yī)療服務(wù)收入占比有了明顯增加。2018年，該院門急診人次達(dá)到102.2萬。徐翔說，對(duì)上，長興縣人民醫(yī)院可以申請(qǐng)與浙醫(yī)二院乃至美國專家的“面對(duì)面”會(huì)診；對(duì)下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者在當(dāng)?shù)乜梢陨暾?qǐng)縣級(jí)專家的遠(yuǎn)程視頻會(huì)診。

長興縣衛(wèi)生健康局局長金寧介紹，目前，長興縣圍繞“發(fā)展共同體”，建立了以兩大集團(tuán)、一個(gè)管委會(huì)為基本框架的管理體制，所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)法人全部由醫(yī)共體集團(tuán)院長擔(dān)任；圍繞“責(zé)任共同體”，長興縣制定了主管部門、醫(yī)共體集團(tuán)、牽頭醫(yī)院和成員單位的三方權(quán)責(zé)清單，指導(dǎo)醫(yī)共體集團(tuán)成立八大中心，實(shí)行人員、財(cái)務(wù)、物資、醫(yī)療業(yè)務(wù)、健康服務(wù)、黨群、醫(yī)保和信息的“八統(tǒng)一”、文化理念“一融合”的運(yùn)行機(jī)制；圍繞“服務(wù)共同體”，長興縣制定了全縣分級(jí)診療疾病目錄，其中基層醫(yī)院首診50種、縣級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)20種、不輕易外轉(zhuǎn)200種。

“醫(yī)共體還必須是利益共同體?！苯饘幗榻B，長興縣統(tǒng)籌考慮醫(yī)共體內(nèi)縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行，對(duì)全縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行新建、改建和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，已累計(jì)投入近13億元；醫(yī)共體內(nèi)還統(tǒng)一委派總會(huì)計(jì)師，促進(jìn)醫(yī)共體的運(yùn)行不斷緊密。

“三個(gè)一”是核心

目前，浙江已在省內(nèi)70個(gè)縣（市、區(qū)）全面推開醫(yī)共體改革，208家縣級(jí)醫(yī)院、1063家衛(wèi)生院共組建161家醫(yī)共體，縣域資源整合正走向深度融合。

“整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，既要補(bǔ)短板、提能力，更要優(yōu)層級(jí)、建秩序?！睆埰秸f，要按照“上下聯(lián)、信息通、模式新”等思路，以醫(yī)共體建設(shè)為載體，對(duì)傳統(tǒng)的縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系作出優(yōu)化調(diào)整，推動(dòng)構(gòu)建整合型一體化的縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新體系。

“三個(gè)一”是醫(yī)共體建設(shè)的核心。張平說，首先是通過成員單位人財(cái)物全面整合，功能職責(zé)整體納入，實(shí)現(xiàn)縣鄉(xiāng)機(jī)構(gòu)“一家人”。其次，人員使用“一盤棋”?？h鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各類人員由醫(yī)共體統(tǒng)一招聘、培訓(xùn)、調(diào)配和管理，新進(jìn)人員可以“在城里安家、在基層工作”，解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“招不進(jìn)人、留不住人、用不好人”的難題。同時(shí)，實(shí)行全員崗位管理，淡化身份、強(qiáng)化崗位，優(yōu)先保障緊缺崗位和基層用人?！氨热?，東陽市建立‘人才池’，由醫(yī)共體統(tǒng)一實(shí)施畢業(yè)生招聘，將其落戶在城區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，統(tǒng)一培訓(xùn)后輪換到鄉(xiāng)鎮(zhèn)，并在薪酬分配系數(shù)上采取傾斜政策?！痹俅?，財(cái)務(wù)管理“一本賬”。醫(yī)共體設(shè)置總會(huì)計(jì)師制度，設(shè)立財(cái)務(wù)管理中心，縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政補(bǔ)助資金由醫(yī)共體結(jié)合資金性質(zhì)和用途統(tǒng)籌使用。同時(shí)，政府主動(dòng)化解縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)歷史債務(wù)，讓醫(yī)共體輕裝上陣。

為此，浙江省確定的2019年重點(diǎn)任務(wù)清單是：明確醫(yī)共體管委會(huì)、行業(yè)主管部門、醫(yī)共體的權(quán)責(zé)界限，落實(shí)三張權(quán)責(zé)清單，理順縣域醫(yī)共體的管理體制和法治結(jié)構(gòu)；在落實(shí)全員崗位管理，創(chuàng)新醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理、結(jié)余留用、超支分擔(dān)機(jī)制，構(gòu)建分級(jí)診療制度方面實(shí)現(xiàn)突破，進(jìn)一步完善縣域醫(yī)共體的政策體系和運(yùn)行機(jī)制；突出“三個(gè)能力強(qiáng)化”導(dǎo)向，強(qiáng)化基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力、公共衛(wèi)生服務(wù)能力、家庭醫(yī)生服務(wù)能力。

“縣域醫(yī)共體不僅要基本醫(yī)療強(qiáng)，還要公共衛(wèi)生強(qiáng)。”張平說，“要通過制度設(shè)計(jì)，推動(dòng)從以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)從治病掙錢向防病省錢轉(zhuǎn)變?！?/p>