全科醫(yī)學的來龍去脈

現代醫(yī)學的全科醫(yī)學肇始于18世紀初期為少數富人和貴族階層的“貴族醫(yī)生”。19世紀初，英國《Lancet》雜志首次提出“通科醫(yī)生”的概念。1969年美國家庭醫(yī)療專科委員會的成立標志著全科醫(yī)療邁入了專業(yè)化的發(fā)展；1972年世界家庭醫(yī)生組織在澳大利亞墨爾本市正式成立，是醫(yī)學界公認的全科醫(yī)學學術組織。

上世紀80年代全科醫(yī)學的概念引入我國。在外籍專家的建議下，1989年衛(wèi)生部首都醫(yī)科大學成立了首家全科醫(yī)學培訓中心；1993年中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會正式成立。1997年山東中醫(yī)藥大學成立了全科醫(yī)學教研室，并在1999年率先在全國高等中醫(yī)院校開辦中醫(yī)學（全科醫(yī)學方向）專業(yè)的試點，進行中醫(yī)全科醫(yī)學人才培養(yǎng)和學科建設的探索。其后，全科醫(yī)學本科、研究生教育在南京中醫(yī)藥大學、浙江中醫(yī)藥大學、上海中醫(yī)藥大學等高校相繼開展。

2006年，為加強我國基層衛(wèi)生服務，國務院下發(fā)《關于發(fā)展城市衛(wèi)生服務的指導意見》，強調“在預防、醫(yī)療、康復、健康教育等方面，充分利用中醫(yī)藥和民族醫(yī)藥資源，充分發(fā)揮中醫(yī)藥和民族醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢”。同年，為落實國務院精神，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局制定了《關于在城市社區(qū)衛(wèi)生服務中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的意見》，指出要在“城市社區(qū)衛(wèi)生服務網絡建設中，合理配置和充分利用中醫(yī)藥資源，完善社區(qū)中醫(yī)藥服務功能，加強社區(qū)中醫(yī)藥人才培養(yǎng)和隊伍建設”。2008年全國中醫(yī)藥工作會把中醫(yī)藥“進農村、進社區(qū)、進家庭”作為重要內容，讓農村、社區(qū)、家庭等基層也能方便地獲得中醫(yī)藥醫(yī)療和保健服務。

西醫(yī)分科診療及全科概念的

復興對中醫(yī)醫(yī)院的影響

現在有人說，現代醫(yī)學的全科醫(yī)學與中醫(yī)學存在內在的一致性。中醫(yī)學的基本特點就是重視天人合一的整體觀與辨證論治的診療觀，強調中“中醫(yī)治未病”的預防觀，其與全科醫(yī)學“以人為中心”“以社區(qū)為范圍”“以預防為導向”及“個體化照顧”的觀點不謀而合。從醫(yī)學模式來看，中醫(yī)學的整體觀和全科醫(yī)學“生物-心理-社會醫(yī)學”模式不約而同；從診療方法來看，中醫(yī)學“三因制宜（因人制宜、因時制宜、因地制宜）”的診療方法與全科醫(yī)學不只是著眼于“病”、更重視“人”從而達到“整體性照顧”與“個性化診療”的診療方法同樣一致。此外，全科醫(yī)學“以家庭為單位”“以社區(qū)為范圍”的特點與中醫(yī)學以門診為主、融合針灸推拿服務基層也有共性。

明眼人都看得出來，其實不是中醫(yī)學與現代全科醫(yī)學理念有著多少驚人的相同之處，而是中醫(yī)學從誕生形成開始或自古以來就具有現代全科醫(yī)學的“精神素養(yǎng)”或“性格氣質”。古代中醫(yī)至多分成內科、外科、婦科、兒科、針推、骨傷等區(qū)區(qū)數科，每科醫(yī)生都會看本科屬絕大多數的疾病。以內科為例，不僅能看消渴、泄瀉、中風、哮喘、脫肛、隱疹、乳癖，有些醫(yī)生還能兼看月經失調、崩漏等婦科病，甚至還會針灸和推拿。

自從西醫(yī)傳入中國以后，各地中醫(yī)醫(yī)院也都“被”按照西醫(yī)分科模式而分科。于是嚴格來講，如果按照現在的中醫(yī)分科診療模式，則看消渴要去內分泌科，看泄瀉要去消化科，看中風要去心血病科，看哮喘要去呼吸科，看脫肛、乳癖要去外科肛腸科和乳腺科，看隱疹要去皮膚科，看月經失調和崩漏要去婦科，針灸、推拿更要去針灸科和推拿科。慢性病尤其是老年病患者往往身患數病，去中醫(yī)院看病有時竟不知道該去哪科看病，有時可能需要掛幾個科的號，在多個科室間碾轉往返?；颊呙繏煲粋€科室的號，需要排一次隊、配一次藥、付一次費，要折騰大半天甚或一天，患者拎著幾種不同的中藥再加西藥不知如何服用是好。久而久之，患者也養(yǎng)成了分科就診的“習慣”，比如前幾天門診時，最后有一個患者在筆者處看脾胃病，開好處方后，她問筆者如何再去掛婦科的號去看月經失調。

按西醫(yī)分科時間久了，還造成中醫(yī)?？漆t(yī)生只會看?？茖２。蝗?、專而不廣，漸漸地造成中醫(yī)臨床診療知識結構缺陷，這種知識結構缺陷對中醫(yī)運用整體觀念辨證論治甚至可以說是致命的。更有奇怪的社會現象是，在現有各種評估體系下，越是只會看一科病甚至一種病的醫(yī)生，越容易成為著名專家；越是什么病都會看的醫(yī)生，就越不容易被承認，似乎你什么病都會看的就等于什么病都不會看?！妒酚洝け怡o倉公列傳》提到：“扁鵲名聞天下，過邯鄲，聞貴婦人，即為帶下醫(yī)；過雒陽，聞周人愛老人，即為耳目痹醫(yī)；來入咸陽，聞秦人愛小兒，即為小兒醫(yī)?！北怡o就是一名全科醫(yī)生，但要是生活在今天，恐怕也難成為名醫(yī)了。

正是中醫(yī)跟隨西醫(yī)的“?？苹眱A向，漸漸抹殺了中醫(yī)與生俱來的“全科”性格特點?，F在雖然提倡全科醫(yī)學，但中醫(yī)醫(yī)院卻已走上了分科之路。可以預計在相當長的一段時期里，全科醫(yī)學在中醫(yī)醫(yī)院重振往日威風，路還很長。但是，中醫(yī)人應該通過不斷的努力以糾正這種狀況。

努力恢復中醫(yī)全科及醫(yī)師培養(yǎng)的建議

1. 中醫(yī)院校教育應該重視培養(yǎng)學生的全面技能。要使學生在本科階段全面掌握中醫(yī)內、外、婦、兒、骨傷科等各科通識知識和基本技能，夯實基礎。需要強調的是，全科醫(yī)學專業(yè)學生應該如此，非全科醫(yī)學專業(yè)學生也應該如此。這對于本科生以后再通過各種形式的后續(xù)教育鞏固醫(yī)學知識十分重要。

院校教育還應該重視充分體現“簡便廉驗”的民間中醫(yī)藥適宜技術的教學。目前，院校中醫(yī)藥適宜技術的教材及師資基本處于空白狀態(tài)，需要抓緊建設起來。

中醫(yī)全科碩士培養(yǎng)處于起步狀態(tài)。2011年，上海中醫(yī)藥大學率先在中醫(yī)院校中開展全科醫(yī)學碩士教育。2012年，國務院學位辦《關于同意有關學位授予單位在臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位授權點下增列全科醫(yī)學領域的通知》標志著全科醫(yī)學碩士培養(yǎng)在全國啟動。至于全科醫(yī)學碩士、博士培養(yǎng)的必要性、方式方法、評估以及地位待遇，應當進行進一步的討論和論證，這樣才有助于中醫(yī)全科醫(yī)學的具體落實。

2. 中醫(yī)教學醫(yī)院應該建立“全科醫(yī)學”教學基地。由于中醫(yī)醫(yī)院專科化或多或少地影響了中醫(yī)整體觀念診療優(yōu)勢特點的發(fā)揮，在我擔任上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院分管教學副院長時，曾建議成立“傳統(tǒng)中醫(yī)診療中心”，得到院領導的大力支持，于2005年4月在全國率先建立了“傳統(tǒng)中醫(yī)科”。在此科病房及門診系統(tǒng)，名中醫(yī)掛帥，將內科、針灸、推拿、康復醫(yī)生一體化組建隊伍；收治病種一般不分?？疲⑽覆?、中風及婦科病患者可同住一室；在治療上強調“能中不西，先中后西，多中少西”，結合中醫(yī)內服、針推、康復、熏洗、足浴等各種治療方法。這在當時是我國中醫(yī)醫(yī)院第一家，得到了國家中醫(yī)藥管理局領導的充分肯定，并逐漸推廣到全國。現在，大部分中醫(yī)醫(yī)院都成立了“中醫(yī)綜合科”。其主要作用不僅是培養(yǎng)了醫(yī)生隊伍，更重要的是成為醫(yī)學院校學生的實習基地，為培養(yǎng)全科醫(yī)生的臨床思維模式起到了積極的作用。

3. 加強基層全科臨床實踐基地建設。社區(qū)基層醫(yī)院是全科醫(yī)生實習的重要基地。然而，社區(qū)基層醫(yī)院的醫(yī)教研能力較為薄弱，尚需繼續(xù)大力加強建設。社區(qū)基層醫(yī)院主要存在的問題，一是醫(yī)生待遇相對較低，留不住人才；二是因全科醫(yī)師待遇欠佳或社會職業(yè)偏見，導致學生不太愿意選擇基層醫(yī)院工作。對此應該加強政策研究，通過一系列具體的措施確實改觀現狀，從制度上保障基層醫(yī)院的發(fā)展，以便能使中醫(yī)特色診療技術更好地為社區(qū)群眾及家庭醫(yī)療服務。

（作者系上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院主任醫(yī)師）