編者按：新時(shí)代，新征程。隨著我國(guó)醫(yī)療體制改革的深入推進(jìn)，各地紛紛加快探索特色醫(yī)改之路，不斷增進(jìn)群眾健康福祉。地方醫(yī)改取得哪些成績(jī)，下一步將有哪些重要規(guī)劃？新華網(wǎng)特別推出“醫(yī)改新進(jìn)程”專(zhuān)欄，聚焦各地醫(yī)改新亮點(diǎn)。

本期作者/廣東省醫(yī)改辦主任、省衛(wèi)生計(jì)生委主任 段宇飛

為推動(dòng)形成分級(jí)診療格局，破解無(wú)序就醫(yī)亂象，區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體應(yīng)運(yùn)而生。然而，在實(shí)際推進(jìn)過(guò)程中，有一部分醫(yī)聯(lián)體“叫好不叫座”，存在“聯(lián)而不動(dòng)、動(dòng)而乏力”的問(wèn)題，那究竟醫(yī)聯(lián)體如何聯(lián)？如何通？

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)有利于解決衛(wèi)生資源的不平衡、不充分問(wèn)題

建設(shè)一個(gè)成功的醫(yī)療聯(lián)合體，能夠有效促進(jìn)資源合理分布，優(yōu)化資源配置，促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)人才良性流動(dòng)，轉(zhuǎn)變廣大患者的就診模式，提高地區(qū)的整體醫(yī)療水平?？梢哉f(shuō)，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的一次自我整合、自我優(yōu)化、自我提升，是典型的供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，它是實(shí)現(xiàn)資源上下貫通的有效途徑，將為解決醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均衡、發(fā)展不充分問(wèn)題發(fā)揮積極作用。這是回應(yīng)群眾呼聲、以問(wèn)題為導(dǎo)向的謀劃和設(shè)計(jì)，使群眾能就近就醫(yī)，在家門(mén)口享受到與大醫(yī)院一樣優(yōu)質(zhì)的診療和檢查檢驗(yàn)等服務(wù)，提升就醫(yī)獲得感。

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)要克服“聯(lián)而不動(dòng)、動(dòng)而乏力”

就現(xiàn)階段而言，各地醫(yī)聯(lián)體建設(shè)整體推進(jìn)過(guò)程中仍存在一些困境，需要通過(guò)改革進(jìn)一步克服。

一是利益共享、責(zé)任共擔(dān)的有效動(dòng)力機(jī)制尚不健全和完善。大多數(shù)醫(yī)聯(lián)體主要依靠行政推動(dòng)、合作協(xié)議約定以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺(jué)性來(lái)維系，尚未建立健全利益共享、責(zé)任共擔(dān)等機(jī)制，存在動(dòng)力不足。

二是少數(shù)大醫(yī)院參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的逐利動(dòng)機(jī)明顯。在逐利驅(qū)動(dòng)下，個(gè)別大醫(yī)院參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)不是為了促進(jìn)分級(jí)診療，而是“跑馬圈地”，牽頭醫(yī)院有可能對(duì)基層機(jī)構(gòu)產(chǎn)生“虹吸”現(xiàn)象。

三是醫(yī)聯(lián)體未實(shí)現(xiàn)人財(cái)物的有效整合。大多數(shù)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍保留著原單位各自的法人地位，原利益補(bǔ)償渠道沒(méi)有改變，人、財(cái)、物等各項(xiàng)管理權(quán)限也維持不變，這意味著資源沒(méi)有實(shí)現(xiàn)整合。

四是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的轉(zhuǎn)診路徑尚不暢通。信息系統(tǒng)尚未完全互聯(lián)互通，難以支撐雙向轉(zhuǎn)診。同時(shí)，基層服務(wù)能力相對(duì)不足。

五是醫(yī)聯(lián)體健康發(fā)展的政策配套機(jī)制尚未建立。比如，醫(yī)保對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍單獨(dú)支付等。

因地制宜 組建多層次、多形式的醫(yī)聯(lián)體

早在2015年，廣東省就建立了珠三角城市大醫(yī)院對(duì)口粵東西北地區(qū)縣級(jí)醫(yī)院的幫扶體系。2017年6月，省政府辦公廳出臺(tái)《廣東省推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展實(shí)施方案》，就醫(yī)聯(lián)體管理、醫(yī)保政策、財(cái)政投入、人才下沉、資源共享、利益共享等方面提出具體要求，進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和發(fā)展。并從2017年起，省財(cái)政連續(xù)三年每年投入7500萬(wàn)支持15個(gè)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地市開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)工作。

這些年來(lái)，廣東各地積極探索，因地制宜組建了多層次、多形式的醫(yī)聯(lián)體。一是在城市地區(qū)推廣深圳羅湖經(jīng)驗(yàn)，組建醫(yī)療集團(tuán)。去年，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦、省政府先后在深圳市召開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)會(huì)，推廣羅湖醫(yī)療集團(tuán)以基層為重點(diǎn)，以健康為中心，以醫(yī)?；鹂傤~管理、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)為核心的做法和經(jīng)驗(yàn)。二是在縣域推廣縣鎮(zhèn)一體化管理經(jīng)驗(yàn)，組建醫(yī)共體。湛江、清遠(yuǎn)等市探索醫(yī)療衛(wèi)生縣鎮(zhèn)一體化改革，實(shí)行“人事、財(cái)務(wù)、資產(chǎn)、業(yè)務(wù)、藥品”五統(tǒng)一管理，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層。三是以省部屬醫(yī)院為龍頭，跨地區(qū)組建專(zhuān)科聯(lián)盟。依托中山大學(xué)眼科中心等組建20個(gè)省級(jí)遠(yuǎn)程醫(yī)療中心，與粵東西北地區(qū)56個(gè)縣（市）形成網(wǎng)絡(luò)；依托廣州金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心等第三方組建省病理診斷和醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心。四是在邊遠(yuǎn)地區(qū)，發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)。如省第二人民醫(yī)院充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，打造網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，在全省建立了近萬(wàn)個(gè)就診點(diǎn)，使群眾在家門(mén)口也能得到三級(jí)醫(yī)院的服務(wù)。

截至2017年底，全省163家三級(jí)公立醫(yī)院均參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。全省共建成醫(yī)聯(lián)體349個(gè)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2017年，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)總診療人次占比50.1%，比2016年提高1.2個(gè)百分點(diǎn)。全省縣域內(nèi)住院率達(dá)到80.5%，比2016年提高0.7個(gè)百分點(diǎn)。

加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè) 需要?jiǎng)?chuàng)新體制機(jī)制

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)涉及多方面的參與主體，需要?jiǎng)?chuàng)新體制機(jī)制，激勵(lì)和引導(dǎo)各方主體自覺(jué)、自愿、自發(fā)地參與。就現(xiàn)階段而言，最為有效的突破口在于是如何解決好外部推力與內(nèi)生動(dòng)力的關(guān)系，實(shí)現(xiàn)“共建，共享，共贏，共同發(fā)展”。具體而言，可從政策設(shè)計(jì)和技術(shù)手段兩個(gè)方面分別去尋找解決路徑。

在政策設(shè)計(jì)方面，著力設(shè)計(jì)激勵(lì)相容的配套政策。醫(yī)聯(lián)體應(yīng)是利益共同體，實(shí)現(xiàn)利益共享，沒(méi)有利益聯(lián)系的醫(yī)聯(lián)體沒(méi)有生命力。通過(guò)政策的頂層設(shè)計(jì)和有機(jī)整合，來(lái)確保真正實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的整體性治理格局。

一是落實(shí)醫(yī)保激勵(lì)約束機(jī)制。比如，實(shí)施“總額預(yù)付、節(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”，以醫(yī)聯(lián)體為單位統(tǒng)一預(yù)付，合理確定預(yù)付總額，按服務(wù)簽約涵蓋人頭數(shù)打包支付。

二是完善價(jià)格政策。比如，將遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)納入新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理，經(jīng)同級(jí)價(jià)格主管部門(mén)審核立項(xiàng)后，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主制定試行價(jià)格，實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)。

三是完善財(cái)政投入方式。以醫(yī)聯(lián)體為單位統(tǒng)一投入。對(duì)醫(yī)聯(lián)體的資源下沉、人才培養(yǎng)等項(xiàng)目，按照“以事定費(fèi)、購(gòu)買(mǎi)服務(wù)、專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助”的方式給予補(bǔ)助。

四是探索靈活管理使用編制。在縣域存量事業(yè)編制總量?jī)?nèi)調(diào)劑一定規(guī)模事業(yè)編制，建立醫(yī)聯(lián)體“編制周轉(zhuǎn)池”，由牽頭醫(yī)院統(tǒng)籌使用縣內(nèi)一類(lèi)和二類(lèi)事業(yè)編制。

五是完善績(jī)效工資政策。將分配自主權(quán)下放給醫(yī)聯(lián)體的牽頭醫(yī)院，同步推進(jìn)基層機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)院的績(jī)效工資改革，逐步實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)務(wù)人員特別是全科醫(yī)生的收入不低于上級(jí)醫(yī)院同年資專(zhuān)科醫(yī)生。

在技術(shù)手段方面，新興的信息技術(shù)發(fā)展，為實(shí)現(xiàn)“彎道超車(chē)”，提供了極大的機(jī)遇和可能。為此，要科學(xué)運(yùn)用信息技術(shù)，引導(dǎo)人才、技術(shù)、設(shè)施設(shè)備的合理流動(dòng)，促進(jìn)資源共享，支撐醫(yī)聯(lián)體、遠(yuǎn)程醫(yī)療體系建設(shè)和基層服務(wù)能力提升。

一是建立區(qū)域管理信息系統(tǒng)。依托醫(yī)聯(lián)體的整體架構(gòu)，建立統(tǒng)一衛(wèi)生信息化平臺(tái)，聯(lián)通各單位孤立的信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患數(shù)據(jù)的多向傳輸。充分應(yīng)用全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理信息系統(tǒng)，建設(shè)全民健康信息綜合管理平臺(tái)，建立健全統(tǒng)一的業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范體系，連續(xù)記錄電子健康檔案和電子病歷。在數(shù)據(jù)匯聚的基礎(chǔ)上，大力開(kāi)展數(shù)據(jù)挖掘和應(yīng)用，支撐業(yè)務(wù)監(jiān)管和科學(xué)決策。

二是打造區(qū)域檢查檢驗(yàn)中心，提供一體化服務(wù)。充分發(fā)揮規(guī)模效應(yīng)，集約使用設(shè)施設(shè)備，提高資源利用率。有機(jī)整合區(qū)域影像、心電、臨床檢驗(yàn)中心與醫(yī)院信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)無(wú)縫對(duì)接，為醫(yī)聯(lián)體提供一體化、同質(zhì)化服務(wù)，提高醫(yī)療診斷水平。

三是探索多種形式的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”模式。牽頭醫(yī)院以機(jī)構(gòu)對(duì)機(jī)構(gòu)（B2B）、機(jī)構(gòu)對(duì)病人（B2C）的遠(yuǎn)程醫(yī)療為服務(wù)提供方式，以治療常見(jiàn)病、慢性病為服務(wù)內(nèi)容，線上問(wèn)診、線下檢查、線下拿藥，推動(dòng)建立基層優(yōu)質(zhì)門(mén)診服務(wù)新模式，實(shí)現(xiàn)病人、醫(yī)生、服務(wù)“三個(gè)下沉”。