病例：

34歲的小敏（化名）想生“二寶”的愿望沒(méi)實(shí)現(xiàn)，但她與家人還是慶幸不已。因?yàn)樗齽倓偨?jīng)歷了一場(chǎng)劫后余生。

4年前，小敏在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院剖宮產(chǎn)順利生下一個(gè)兒子，母子平安，大人、孩子都健康。今年春天，懷上“二胎”后，小敏一家歡喜不已，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，她按部就班做著產(chǎn)檢，從早孕到中孕，都無(wú)異常。直到懷孕26周左右時(shí)，平靜被打破?；叵肫鸷竺娴膱?chǎng)景，小敏一家人都倒吸了一口涼氣。

因?yàn)椴皇娣行╊^痛腦熱，小敏去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院?jiǎn)栐\，怕醫(yī)生開(kāi)的西藥影響胎兒，小敏還在家附近找了一位中醫(yī)，開(kāi)了一些中草藥熬服用。

吃完藥過(guò)了2天，婆婆和老公突然發(fā)現(xiàn)小敏的皮膚、眼睛都發(fā)黃。

趕緊去找她的產(chǎn)檢醫(yī)生，一經(jīng)檢查，小敏肝功能出現(xiàn)明顯異常，醫(yī)院迅速將她轉(zhuǎn)院至中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院，這里是廣東省妊娠合并肝病重癥救治中心。

躺在中山三院ICU里的小敏，被診斷為妊娠合并肝衰竭，也有人稱之為妊娠合并重型肝炎。醫(yī)院立即在完善相關(guān)檢查的同時(shí)進(jìn)行護(hù)肝、輸注血制品改善凝血功能等治療，5天后，小敏的情況未有改善，肝臟出現(xiàn)萎縮、壞死，整個(gè)病程發(fā)生速度相當(dāng)快。

醫(yī)院就小敏狀況組織了全院的多學(xué)科會(huì)診，專家們達(dá)成一致共識(shí)，必須盡快進(jìn)行肝移植，否則孩子無(wú)望，大人也保不住。

“可以說(shuō)，任何疾病遇到妊娠和分娩，都會(huì)發(fā)生質(zhì)的變化，病情嚴(yán)重程度也會(huì)升級(jí)”。廣東省圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)會(huì)委員、中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院產(chǎn)科副主任范建輝作為小敏的主治醫(yī)生，參與了全過(guò)程，她表示，“這是一個(gè)非常典型的妊娠合并肝衰竭的案例，非常兇險(xiǎn)”。

不幸中的萬(wàn)幸，會(huì)診第二天，配到合適的肝源給小敏，產(chǎn)科、肝移植科、麻醉科、ICU等相關(guān)科室聯(lián)合，為小敏制定了治療方案：先肝移植，移植后，肝功能、凝血功能會(huì)得到改善，然后產(chǎn)科做引產(chǎn)手術(shù)。

沒(méi)想到的是，移植術(shù)成功后，十多個(gè)小時(shí)，距離引產(chǎn)手術(shù)6-7個(gè)小時(shí)之時(shí)，小敏下體開(kāi)始出血，胎兒自然流產(chǎn)，出血量為1600毫升。

進(jìn)行緊急處理后，產(chǎn)科再次忙碌起來(lái)，為小敏進(jìn)行了子宮切除手術(shù)。隨后通過(guò)治療康復(fù)出院。

治療告一段落，到底什么因素造成小敏肝衰竭？

“我們做了各種檢查都未發(fā)現(xiàn)這位媽媽有肝炎病毒感染，綜合分析考慮為：妊娠期出現(xiàn)的藥物性肝損害”。范醫(yī)生說(shuō)。

“二孩”放開(kāi)，妊娠合并危重癥增加

“二孩”政策以來(lái)，各種妊娠合并危重癥的患者都有增加，肝衰竭也是其中之一。

“我們醫(yī)院作為廣東省妊娠合并肝病重癥救治中心，感染科、肝移植科以及產(chǎn)科都擁有豐富的救治經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)”，范教授說(shuō)，妊娠合并肝衰竭的發(fā)病率低，但病死率高，有統(tǒng)計(jì)顯示，妊娠合并肝衰竭的病死率高達(dá)60%~90%,近年國(guó)內(nèi)報(bào)道的病死率為43%~80%,是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。我國(guó)慢性乙肝的患者已達(dá)9300萬(wàn)，廣東是乙肝大省，也希望大眾能對(duì)孕期肝臟健康重視起來(lái)。孕期肝臟負(fù)擔(dān)加重，乙肝媽媽風(fēng)險(xiǎn)高，一定做好監(jiān)測(cè)。

小敏的情況比較特殊，相較而言，“我們臨床更多見(jiàn)的是乙肝孕媽媽在妊娠期出現(xiàn)急性肝衰竭。”

范教授介紹，我國(guó)妊娠合并肝衰竭首要的病因是病毒性肝炎，又以乙型肝炎病毒感染為主，其次為妊娠期急性脂肪肝、重度子癲前期的HELLP綜合征，以及藥物性肝炎、嚴(yán)重感染、自身免疫性肝病、肝毒性物質(zhì)和不明原因等。

懷孕期間，肝臟負(fù)擔(dān)加重

范教授進(jìn)一步談到，妊娠期婦女新陳代謝率增高，且胎兒的代謝和解毒作用也主要依賴孕婦的肝臟完成，再加上妊娠期雌激素水平增高，需要通過(guò)肝臟代謝、滅活，從而影響肝臟對(duì)脂肪的運(yùn)轉(zhuǎn)和膽汁的排泄能力，所以孕婦肝臟負(fù)擔(dān)比較重，受到任何影響，都可能出現(xiàn)較大的反應(yīng)。

總之，妊娠期孕婦的肝臟在妊娠期是存較大的明顯或潛在的損傷因素存在，特別是妊娠晚期，由于胎兒致孕婦腹壓的改變，肝臟血流量也會(huì)受到一定的影響。

“臨床可以看到，身體健康、肝臟沒(méi)任何異常的人，懷孕前后，肝臟功能都有一定差異，雖然是在正常值范圍內(nèi)”。范建輝說(shuō)，本文中的患者小敏，懷孕前后沒(méi)有乙肝，肝臟正常，由于一些誘因，突然出現(xiàn)肝臟功能嚴(yán)重受損。所以還需要大家重視肝臟健康。

鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，為寶寶提供有效屏障

乙肝陽(yáng)性媽媽的嬰兒能否母乳喂養(yǎng)是很多人關(guān)心的問(wèn)題。

“作為醫(yī)生肯定鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)”，范醫(yī)生強(qiáng)調(diào)說(shuō)，不管“大三陽(yáng)”、“小三陽(yáng)”，都建議母乳喂養(yǎng)，因?yàn)槁?lián)合免疫為嬰兒提供了保護(hù)屏障。

雖然有的醫(yī)院在做母乳中乙肝病毒的檢測(cè)，但迄今為止，沒(méi)有任何證據(jù)表明母乳喂養(yǎng)確實(shí)會(huì)增加把乙肝病毒傳給寶寶的風(fēng)險(xiǎn)。

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生安全教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室鄭英杰副教授領(lǐng)銜的肝炎流行病學(xué)研究團(tuán)隊(duì)，經(jīng)研究明確：乙肝媽媽，無(wú)論其傳染性如何，均可對(duì)已常規(guī)接種過(guò)乙肝疫苗的嬰兒進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。并以“乙肝媽媽可以母乳喂養(yǎng)嗎？”為題已發(fā)表在公共衛(wèi)生權(quán)威雜志倫敦《生物醫(yī)學(xué)中心·公共衛(wèi)生》上。

一些回顧性研究顯示，乙肝媽媽母乳喂養(yǎng)寶寶的乙肝感染率和人工喂養(yǎng)兒沒(méi)有區(qū)別。世界衛(wèi)生組織（WHO）也推薦乙肝表面抗原陽(yáng)性（HBsAg）的媽媽進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。

懷孕前后如何減低妊娠合并肝病風(fēng)險(xiǎn)

妊娠合并肝臟疾病，一旦發(fā)現(xiàn)十分兇險(xiǎn)，如何避免？范教授建議，從準(zhǔn)備懷孕開(kāi)始，就應(yīng)關(guān)注肝臟健康，定期檢查。

孕前準(zhǔn)備：有些備孕“二孩”的媽媽，第一個(gè)孩子和第二個(gè)間隔時(shí)間較長(zhǎng)，往往忽略了肝臟健康問(wèn)題，所以建議懷孕前做相關(guān)檢查，包括肝功能、病毒載量，影像學(xué)B超檢查，如果所有指標(biāo)正常，即便病毒復(fù)制量高但肝功能正常，但肝臟這個(gè)機(jī)器還是在正常運(yùn)轉(zhuǎn)，也就不會(huì)影響懷孕。

但如果孕前，肝功能嚴(yán)重受損，這種情況下，建議先進(jìn)行相關(guān)治療。待到肝功能恢復(fù)到正常，再建議懷孕。

孕期：妊娠期，檢查，包括肝炎病毒、肝功能定期查，如果本身就是妊娠合并乙肝、肝硬化，或其他肝臟相關(guān)疾病等。妊娠期需要在正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范產(chǎn)檢，每隔1-2個(gè)月定期復(fù)查肝功能，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及早處理。

肝炎分輕中重度，輕度可在家用藥，中度以上要住院。如果乙肝病毒復(fù)制量高，還需要產(chǎn)科和感染科一起為孕婦制定抗病毒治療方案。

◇特別提醒

孕期慎用中草藥

本文中的媽媽小敏屬于妊娠期出現(xiàn)的藥物性肝損害，醫(yī)生在給她尋找病因時(shí)，發(fā)現(xiàn)她在孕期服用不明成分的中草藥有很大嫌疑。

有些孕婦認(rèn)為濫服西藥可能會(huì)引起流產(chǎn)或胎兒畸形，并認(rèn)為服中藥安全，所以一旦身體不適，常常求助于中藥。其實(shí)，孕婦濫服中藥也是不安全的，因?yàn)橥瑯訒?huì)引起各種不良后果。

北大醫(yī)院感染疾病科徐京杭副主任醫(yī)師介紹，“藥物性肝損害”顧名思義，就是跟藥物相關(guān)的肝損害，也就是用藥過(guò)程中無(wú)論是藥物本身也好或者藥物的代謝產(chǎn)物也好，通過(guò)不同的途徑損害了我們的肝臟，這種情況就是藥物性肝損害。

自從有了藥物，藥物性肝損害就是不可避免的，無(wú)論西藥還是中藥都可能引起肝損害。從發(fā)病的情況來(lái)講，有人曾經(jīng)做過(guò)這樣的統(tǒng)計(jì)，急性肝損害住院病人里面大概10%的病人是藥物性肝損害。

國(guó)內(nèi)多項(xiàng)臨床研究表明，引起藥物性肝損傷的藥物中中藥占首位，是最常見(jiàn)的致病因素。一篇2007年發(fā)表在權(quán)威雜志《中華消化雜志》上的文章，作者分析了從2000年到2005年全國(guó)13個(gè)地區(qū)16家醫(yī)院肝損害的病例情況，數(shù)據(jù)告訴我們，中藥引起的肝損害所占的比例在20%多一些，也就是1/5左右的比例，這是中藥引起肝損害的情況。

像雷公藤、何首烏都是具有明顯肝損害副作用的，其他的還有番瀉葉、五倍子、千里光等，這些中藥都有可能會(huì)引起肝損害。

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院產(chǎn)科副主任范建輝提醒，懷孕期間，無(wú)論是西藥還是中藥，都應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下服用，成分不明的中草藥要杜絕。（記者 李劼）