擠出藥價水分仍任重道遠

不過，若僅僅依靠“兩票制”實現(xiàn)破解銷售亂象、治理藥價虛高、擠出藥價水分的目標依然任重道遠。廣東省衛(wèi)計委一位負責人表示，隨著“兩票制”的實施，藥企營銷策略也一定會隨之調(diào)整，中間環(huán)節(jié)減少后，部分生產(chǎn)企業(yè)將選擇底價高開或傭金招商模式，采用加價環(huán)節(jié)上移的辦法，從而預留出“以藥養(yǎng)醫(yī)”的費用，需要多方監(jiān)管以確?！皟善敝啤钡某尚?。

一名大型藥企負責人告訴記者，他從20世紀80年代起就開始進入藥品經(jīng)營行業(yè)，1996年左右，醫(yī)生的處方費大概是藥品價格的5%到10%，現(xiàn)在大概是20%到30%。之所以要開很多票，就是要掩蓋醫(yī)生賄賂。上市大藥企的財務都要通過會計師事務所審核的，但是醫(yī)生收回扣時不會給企業(yè)開任何財務憑證，所以要通過藥品代理公司、流通企業(yè)多開票，這樣就能把這部分錢變成企業(yè)的合法成本了。這位負責人說，醫(yī)改之后，對公立醫(yī)院的補償沒跟上，醫(yī)生的待遇很低，已經(jīng)將藥品回扣視為必要收入之一，回扣也越來越高?！皟善敝啤睂嵭幸院螅t(yī)生的處方費需求并沒有因此消失，因此各家企業(yè)都在選擇變通辦法。如藥品生產(chǎn)企業(yè)收編一部分藥代人員，用人員工資的形式把臨床回扣開出去，或者舉行一些會議，把回扣的錢開在這些咨詢公司的費用里。

有業(yè)內(nèi)人士告訴記者，某藥企就在“兩票制”落地之后，一口氣成立了十來個文化、廣告、中介代理等公司，用以“洗錢”。他們擔憂“兩票制”帶來三種后果：一是高毛利的品規(guī)可以占領(lǐng)市場、繼續(xù)生產(chǎn)；二是一部分毛利很薄的品規(guī)從市場上消失；三是敢于偷稅漏稅的藥品企業(yè)能存活下來。

值得注意的是，福建省的“兩票制”落地之后，多個藥品出現(xiàn)抬高出廠價的現(xiàn)象，銷往福建和“非兩票制”省份出廠價差最高近6倍。有業(yè)內(nèi)人士稱，這是因為醫(yī)生的處方權(quán)決定著藥品的銷量，生產(chǎn)企業(yè)為了獲得競爭優(yōu)勢，必須在招標中通過高定價給醫(yī)生預留回扣。為了給醫(yī)生提供回扣，必須洗出用于藥品回扣的現(xiàn)金，而洗出現(xiàn)金的方式有兩種：一是“高開模式”，藥品從出廠到醫(yī)院只需兩票甚至一票，用于回扣的現(xiàn)金由生產(chǎn)企業(yè)洗出來，目前65%的品種已經(jīng)采用了這種方式；二是“低開模式”，藥品從出廠到醫(yī)院需要三票甚至四票，用于回扣的現(xiàn)金由流通企業(yè)洗出來，35%的品種仍在采用這種方式。

武漢一家中小型醫(yī)療設(shè)備生產(chǎn)公司中南地區(qū)銷售經(jīng)理甚至提出，“兩票制”不過是將稅負由經(jīng)銷商轉(zhuǎn)嫁給生產(chǎn)商，使得生產(chǎn)商成本升高，并不能解決藥品競爭市場無序、藥價不透明的癥結(jié)。武漢市第四醫(yī)院藥學部副主任劉正說，四醫(yī)院3月1日起實行藥品帶量采購，推行“兩票制”?！皟善敝啤钡拇_降低了中間流通環(huán)節(jié)的加價和還款成本，然而也導致藥品供應覆蓋面不全，生產(chǎn)商響應不積極或者一些藥品缺貨現(xiàn)象。

多措施“齊頭并進”破解銷售亂象

“下猛藥”還要看療效。業(yè)內(nèi)人士普遍認為，“兩票制”還需要在各省不斷落地的過程中逐步完善，逐步細化，并結(jié)合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的組合拳共同實施。

廣東省衛(wèi)計委相關(guān)負責人對記者表示，“兩票制”的有效實施能實現(xiàn)優(yōu)化購銷秩序，并通過整頓購銷秩序降低配送成本，在一定程度上治理商業(yè)賄賂行為。不過，目前就醫(yī)成本是由多方面因素決定的，僅寄希望于“兩票制”的實施來促使其明顯降低并不現(xiàn)實，而目前部分藥品回扣空間大、醫(yī)療行業(yè)仍存腐敗現(xiàn)象也是有多方面成因的，除了積極推進“兩票制”，新醫(yī)改的其他有效措施也要齊頭并進，多管齊下，才能取得實效。

“企業(yè)不怕嚴，就怕不公平、越老實越守法的越倒霉?！倍嗉宜幤筘撠熑吮硎荆贫ü降氖袌鲆?guī)則，公開透明競爭是政府應該履行的責任。也有人認為，可以效仿發(fā)達國家的模式讓醫(yī)生的回扣變成透明模式，如美國的執(zhí)業(yè)醫(yī)師開仿制藥也是有臨床處方費的，但是這個回扣點所有藥企必須一樣，一旦有企業(yè)逾規(guī)，就是商業(yè)賄賂，必須受到法律制裁。同時，藥品企業(yè)認為，醫(yī)生的處方權(quán)不能再是“法外之地”，必須對為了拿高額回扣臨床不合理用藥、亂開大處方的醫(yī)生予以嚴懲。

此外，有藥品企業(yè)建議應盡快解決公立醫(yī)院壓款、回款遲滯的老問題。如借鑒浙江省在推行“兩票制”時的經(jīng)驗，巧妙地將“兩票制”轉(zhuǎn)變成“一票制”，即藥品生產(chǎn)企業(yè)分別開兩張票，一張票到醫(yī)院，一張配送票到流通企業(yè)。而當?shù)卣O(shè)立了類似“支付寶”的銀行中間賬戶，由銀行墊資給藥企回款，醫(yī)院再把錢還給銀行，如果延遲就會發(fā)生利息，藥企得以迅速回款。

有專家認為，“兩票制”應結(jié)合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的組合拳共同實施，如藥品集中采購、藥品支付標準、藥品價格信息追溯和公立醫(yī)院綜合改革等，最終凈化流通環(huán)境，進一步引導中國現(xiàn)代藥品流通體系的形成。

武漢市中心醫(yī)院副院長楊國良告訴記者，“兩票制”落地過程中，為了政策可持續(xù)發(fā)展，“三醫(yī)聯(lián)動”還需加大力度，尤其醫(yī)保改革還需加快。目前囿于回款周期、總額控制以收定支等因素，醫(yī)院面臨相當大的壓力。國家有關(guān)醫(yī)保支付制度的頂層設(shè)計已相當完善，期待地方執(zhí)行能加快步伐。鄒礴認為，“兩票制”落地還需要加強多部門的合作，建立部門聯(lián)動機制，同時細化相關(guān)行業(yè)的標準，尤其是根據(jù)各省省情制定細化措施，在保障藥品及時供應的前提下，細化落實，有序推進。（本文由記者李唐寧、鮑曉菁、帥才、董小紅、羅鑫、肖思思、毛偉豪采寫）