編者按：1月9日，國家衛(wèi)生計生委網(wǎng)站發(fā)布了社會各界期盼已久的《“十三五”深化醫(yī)療衛(wèi)生改革體制規(guī)劃》，該《規(guī)劃》描繪了未來五年我國醫(yī)改的藍圖，也承載了13億人對改革的希望。借此，中國人民大學醫(yī)改研究中心在國家衛(wèi)生計生委體改司等部門的支持和指導下，于1月20日舉辦了新年醫(yī)改論壇暨“十三五”醫(yī)改規(guī)劃座談會。會上，中歐國際工商學院衛(wèi)生管理與政策研究中心主任蔡江南教授指出——

“2009年開始的新一輪醫(yī)改，在社會醫(yī)療保險的全面覆蓋上取得了重要進展，然而在醫(yī)療服務領域內的改革卻始終沒有取得重要的突破，其關鍵原因在于沒有將調動醫(yī)生積極性、解放醫(yī)生生產(chǎn)力放在重要地位。”座談會上，中歐國際工商學院衛(wèi)生管理與政策研究中心蔡江南教授開門見山地指出。

“1978年我國的經(jīng)濟改革是從農(nóng)業(yè)改革開始的，而農(nóng)業(yè)改革之所以取得突破，就是調動了農(nóng)民的積極性，農(nóng)民是農(nóng)業(yè)生產(chǎn)力的核心。”蔡江南認為，農(nóng)業(yè)改革的經(jīng)驗值得借鑒，在我國醫(yī)改的持續(xù)推進過程中也應該充分調動醫(yī)務人員的積極性。

醫(yī)生人才短缺

和流失現(xiàn)象長期并存

“構建科學合理的分級診療制度，是我國‘十三五’時期醫(yī)改工作的重要內容。在我看來，該制度要成功構建，僅僅依托醫(yī)保支付制度、醫(yī)聯(lián)體、家庭醫(yī)生簽約等手段還遠遠不夠，還必須充分依靠醫(yī)務人員的力量才能從根本上解決問題?！辈探媳硎?。

蔡江南說，我國分級診療制度要順利推行，必須保障基層醫(yī)療機構的服務能力，這就需要依靠人的力量。但是目前，我國醫(yī)生資源的短缺和流失都很嚴重。

蔡江南告訴記者，根據(jù)國家衛(wèi)生計生委的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，目前我國有執(zhí)業(yè)醫(yī)師251萬人，其中教育背景達到本科以上水平的醫(yī)生占比僅為56%。也就是說，我國本科以上水平的醫(yī)生數(shù)量和印度的醫(yī)生數(shù)量相當（印度的執(zhí)業(yè)醫(yī)師教育背景均在本科以上），但我國的經(jīng)濟發(fā)展水平比印度高出許多，這說明作為人口大國，我國合乎質量的醫(yī)生所占人口比偏低。

“而要具體到更高教育層次的醫(yī)生來說，我國醫(yī)生人才的短缺就更嚴重了。在我國，達到研究生以上教育水平的執(zhí)業(yè)醫(yī)師占比是12%，而在美國，所有醫(yī)生都必須達到研究生以上學歷才能執(zhí)業(yè)。另外不容忽視的是，因本科以上教育背景的醫(yī)生占比僅為56%，也就說明我國還有100多萬的執(zhí)業(yè)醫(yī)師實際上是大專、中專、高中及以下的教育水平，他們的服務能力距離我們實現(xiàn)分級診療目標還差距甚遠?！辈探险f。

與此同時，另外一個讓業(yè)界憂心的現(xiàn)象是，醫(yī)生人才的流失現(xiàn)象嚴重。

“我詢問過一些醫(yī)學院的院長，他們學院臨床醫(yī)學的畢業(yè)生有多大比例在畢業(yè)后繼續(xù)從事臨床醫(yī)學工作，答案是2/3左右。也就是說，我們有1/3的臨床醫(yī)學生最終放棄了最初的職業(yè)規(guī)劃，這是讓人遺憾的醫(yī)生資源的流失?！辈探贤锵У乇硎尽?/p>

“所以我們在醫(yī)改的推進過程中，應該深刻去思考如何更大程度上調動醫(yī)生的積極性和生產(chǎn)力，讓更多人愿意學醫(yī)，愿意進入臨床做醫(yī)生。我們看到，2009年新醫(yī)改以來政府的投資投入有極大的增長，但是醫(yī)生資源短缺的現(xiàn)象并沒有緩解，所以僅靠投入還不能解決人才的所有問題。就如同我們生產(chǎn)了很多新藥，購置了許多新的儀器，蓋了很多新的醫(yī)院，增加了很多病床，但最后如果沒有好的醫(yī)生給病人看病使用的話，這些東西都不能發(fā)揮其應有的作用?！辈探蠌娬{。

基層醫(yī)生

需要更多政策激勵

怎樣才能調動醫(yī)生的積極性呢？答案是要讓醫(yī)生對自己的待遇和職業(yè)發(fā)展的未來有明確的方向。

“我國醫(yī)療資源的倒金字塔集中現(xiàn)象非常明顯。高層次的醫(yī)學畢業(yè)生大都選擇了去大城市的三級醫(yī)院執(zhí)業(yè)。從國家衛(wèi)生計生委2014年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，三級醫(yī)院占了我國全部醫(yī)院數(shù)量的8%，但門診量占了全國門診量的47%，住院病人數(shù)目占比則是41%。也就是說，我國三級醫(yī)院以8%的數(shù)量份額，實際上提供了差不多一半的醫(yī)療市場服務。這種現(xiàn)象是我國推進分級診療制度亟須改變的?！辈探媳硎?。

醫(yī)療市場的比重也再次說明了我國醫(yī)療資源的倒金字塔結構。

“據(jù)國家衛(wèi)生計生委去年1到4月的數(shù)據(jù)，我國的醫(yī)院數(shù)量已經(jīng)達到2.8萬家，公立醫(yī)院第一次以46%的市場占比從數(shù)量上低于民營醫(yī)院，但公立醫(yī)院基本上還是占有了醫(yī)療服務市場85%左右的份額。這是因為公立醫(yī)院擁有了大量的醫(yī)生資源、藥品資源和檢查資源。”蔡江南告訴記者，比較之下，歐美的發(fā)達國家因為對全科醫(yī)生做了較好的制度保障，醫(yī)生資源并未呈現(xiàn)這種倒金字塔式的資源集中現(xiàn)象。

“比如英國，作為世界上分級診療制度最成熟的國家之一，全科醫(yī)生在該制度的構建過程中功不可沒。據(jù)了解，英國的全科醫(yī)生大概占據(jù)了該國醫(yī)生數(shù)量的80%，他們是自由執(zhí)業(yè)者，?？漆t(yī)生則大都是醫(yī)院的雇員，類似我國三級醫(yī)院的醫(yī)生。因全科醫(yī)生沒有對大型檢查設備的依賴，一般只需要一間房間、一個病床、一張桌子就可以執(zhí)業(yè)，所以這種工作性質和特點決定了全科醫(yī)生是可以自由的。而從激勵的方式來說，在英國全科醫(yī)生有比較強的物質和非物質的激勵，以及明確的專業(yè)發(fā)展渠道。所以在英國，全科醫(yī)生相對?？漆t(yī)生，不管是職業(yè)發(fā)展方向還是薪酬待遇和大型醫(yī)院的?？漆t(yī)生相比，都是不分伯仲的?！辈探险J為，這種基層醫(yī)療機構人才穩(wěn)健發(fā)展的模式值得我們借鑒，也是我國順利推行分級診療制度的保障。

“也就是說，在我國目前醫(yī)生人才短缺和流失并存的狀況下，國家要繼續(xù)深化醫(yī)改，尤其應該注意提升醫(yī)務人員的獲得感，讓醫(yī)生成為醫(yī)改的支持力量?！辈探险J為，目前采取的取消藥品加成的政策，基本藥物制度的去接運用限制基層醫(yī)生的用藥權，以及一些地方用醫(yī)生代碼來監(jiān)管醫(yī)生開藥行為的措施，都是以醫(yī)生為對象的改革。這些措施的本意并不錯，但是在采取這些措施的前提條件——補償機制尚不完備的情況下，這些措施還可能打擊醫(yī)生的積極性，也進一步削弱基層醫(yī)療機構對病人和醫(yī)生的吸引力。

“沒有醫(yī)務人員積極參與的醫(yī)改，一定不會是成功的醫(yī)改。目前我國的醫(yī)改進入體制機制改革的攻堅階段，這個階段應該也完全可以從調動醫(yī)生積極性入手并取得突破。具體到調動醫(yī)生積極性的做法來說，可以考慮鼓勵多元化辦醫(yī)，讓民營診所在基層醫(yī)療中發(fā)揮較大作用，這樣也給將來畢業(yè)的醫(yī)學生們提供更多的就業(yè)機會；可以提升醫(yī)療服務價格，讓醫(yī)務人員有尊嚴地工作和生活，用陽光收入摒棄灰色收入。這些，也都是國際上諸多國家已經(jīng)探索出來的經(jīng)驗?！辈探献詈蟊硎?。