管理有漏洞 騙保鉆空子

隨著新農合基金總額增加，以及社會流動性增大、就醫(yī)流向變化，不法分子開始鉆新農合管理的空子。有關專家指出，近期出現的案例，反映出新農合制度中仍然存在監(jiān)管體系有待加強、制度建設有待完善、信息化建設滯后等問題。

——異地就醫(yī)監(jiān)管難。記者調查發(fā)現，跨省異地就醫(yī)是新農合騙保的慣用伎倆。異地就醫(yī)的參合患者，自行墊付醫(yī)療費用出院后，帶著診斷證明、住院病歷、費用明細清單、收費依據等單據，回所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)審核報銷。由于各地付費標準不同、收費票據款式不一，公立醫(yī)院開具的財政監(jiān)制票據防偽性不強，地方農合部門、醫(yī)療部門審核時較難分辨。

據了解，新農合經辦機構大都通過電話核實報銷者是否住院，因就醫(yī)人數眾多，無法每個發(fā)票都查；一些大醫(yī)院業(yè)務繁忙，無暇理會此類詢問。有的醫(yī)療機構還與不法分子合伙做偽證。

——統(tǒng)一的信息共享平臺尚未建立。目前，國家級新農合信息系統(tǒng)基本建成，國家信息系統(tǒng)與各省系統(tǒng)逐步互聯(lián)，省級平臺和醫(yī)療機構平臺并未全部聯(lián)網。國家衛(wèi)生計生委基層衛(wèi)生司監(jiān)察專員聶春雷曾表示，我國醫(yī)療機構眾多，過去信息化建設滯后，導致“一個醫(yī)院一個信息系統(tǒng)”“一個醫(yī)院一個孤島”，犯罪分子鉆了全國醫(yī)保系統(tǒng)尚未聯(lián)網、異地審核難度大的空子。

——基層醫(yī)療機構管理存在違規(guī)行為。中國人民大學中國社會保障研究中心副主任楊立雄表示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院屢屢發(fā)生小病大治、掛床住院、虛開治療費用等問題，違規(guī)現象頻現。如2015年貴州某市破獲的一起騙取新農合基金案件，涉案金額高達3400余萬元，監(jiān)管部門的失位難辭其咎。

全面“醫(yī)保漫游”亟待提速 違法行為必須嚴查

農民“救命錢”屢遭套取、欺詐，損害了農民切身利益及對新農合制度的信心，減弱了社會保障、扶貧工作的實施力度，降低了群眾的“獲得感”。

為方便近3億農民工為代表的流動人口異地就醫(yī)問題，國家相繼推出“醫(yī)保漫游”政策。全國27個省份省內異地就醫(yī)直接結算；遼寧、吉林等8個試點省份簽署新農合跨省就醫(yī)聯(lián)網結報服務協(xié)議，參合患者在出院窗口直接結算報銷。聶春雷表示，全面“醫(yī)保漫游”可有效減少新農合騙保行為。

專家認為，新農合是國家福利和基本保障。一方面需加大宣傳力度，強化參合農民誠信意識和守法意識；另一方面還需對違法人員嚴肅排查、嚴厲追責。

中國社會科學院世界社會保障研究中心主任鄭秉文等專家指出，需嚴格執(zhí)行審核報付標準，加強對醫(yī)療機構和關鍵環(huán)節(jié)的審查，尤其要對異地就醫(yī)大額發(fā)票加強核查。同時，健全稽查制度和違規(guī)追責制度，堵住基金不合理流失渠道，發(fā)現違法違規(guī)行為要及時追繳資金，及時移交司法部門處理。

在長效機制方面，專家強調，杜絕新農合資金“跑冒滴漏”必須實現醫(yī)保聯(lián)網，還需加快信息化建設進程。2016年5月，國家衛(wèi)計委會同財政部要求建設完善全國新農合異地就醫(yī)信息體系，使其具備轉診、結算等管理功能，聯(lián)通定點聯(lián)網醫(yī)療機構，實現異地就醫(yī)信息共享。專家指出，強化互聯(lián)網信息化建設，關聯(lián)個人誠信檔案，可有效杜絕假發(fā)票等行為。