三、 事故原因及性質(zhì)

　　(一)直接原因。

　　一是藏AL1869大客車(chē)制動(dòng)性能不合格、超速行駛。經(jīng)調(diào)查，大客車(chē)右后輪制動(dòng)性能不符合《汽車(chē)維護(hù)、檢測(cè)、診斷技術(shù)規(guī)范》(GB/T 18344-2001)的要求，存在嚴(yán)重安全隱患。該車(chē)在從日喀則返回拉薩的途中，長(zhǎng)時(shí)間超速行駛，在下坡限速40公里/小時(shí)的路段超速60%以上，導(dǎo)致與藏AX9272越野車(chē)相撞后，車(chē)身左前部嚴(yán)重變形，車(chē)輛無(wú)法轉(zhuǎn)向，最終翻墜下山崖。

　　二是藏AL1869大客車(chē)在會(huì)車(chē)時(shí)未安全駕駛，未采取處置措施。藏AX9272越野車(chē)在發(fā)生事故前4.6秒內(nèi)行駛了73米，按照藏AL1869大客車(chē)事故發(fā)生前行駛速度計(jì)算，4.6秒行駛了82—93米，兩車(chē)相距150米以上，而且視線良好，大客車(chē)完全可以發(fā)現(xiàn)越野車(chē)違法占道并可采取減速、鳴喇叭等措施避免發(fā)生事故，但大客車(chē)既未減速，也未警示，更未停車(chē)或者避讓?zhuān)苯訉?dǎo)致事故的發(fā)生。

　　三是藏AX9272越野車(chē)超速行駛、違法占道。經(jīng)證人證言、現(xiàn)場(chǎng)勘查和檢驗(yàn)鑒定，確認(rèn)在事故發(fā)生前該車(chē)靠道路中心線行駛，在上坡限速40公里/小時(shí)的路段，超速20%以上，在與對(duì)向大客車(chē)會(huì)車(chē)前，違法越過(guò)道路中心線占道行駛，導(dǎo)致兩車(chē)相撞，大客車(chē)失控墜崖。

　　綜上所述，藏AX9272越野車(chē)在上坡路段超速行駛，在會(huì)車(chē)時(shí)違法占道是導(dǎo)致事故的重要原因。藏AL1869大客車(chē)安全性能不符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，存在嚴(yán)重安全隱患，在下坡路段嚴(yán)重超速行駛，會(huì)車(chē)時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)方車(chē)輛違法占道未采取減速、警示、停車(chē)或者避讓等措施，也是導(dǎo)致事故的重要原因。

　　(二)間接原因。

　　1. 事故相關(guān)企業(yè)存在的問(wèn)題。

　　(1)志遠(yuǎn)公司安全管理規(guī)章制度缺失，安全責(zé)任制不落實(shí)，長(zhǎng)期利用未辦理租賃手續(xù)的車(chē)輛非法營(yíng)運(yùn)。

　　(2)圣地公司安全管理混亂，未按規(guī)定設(shè)立安全管理機(jī)構(gòu)和配備專(zhuān)職安全管理人員，違規(guī)承包租賃車(chē)輛、車(chē)輛未經(jīng)例檢即簽發(fā)路單、駕駛?cè)税踩嘤?xùn)教育制度缺失，對(duì)車(chē)輛違規(guī)超速行為未實(shí)施有效的動(dòng)態(tài)監(jiān)控，處罰規(guī)定不落實(shí)，對(duì)藏AL1869大客車(chē)動(dòng)態(tài)監(jiān)控終端不在線的問(wèn)題沒(méi)有及時(shí)提醒當(dāng)班駕駛?cè)恕?/p>

　　(3)西藏旅游股份有限公司未設(shè)立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，無(wú)安全生產(chǎn)專(zhuān)(兼)職人員，對(duì)下屬圣地公司安全生產(chǎn)工作監(jiān)督管理不力。

　　2. 拉薩市運(yùn)輸管理部門(mén)存在的問(wèn)題。

　　(1)拉薩市運(yùn)輸管理局對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)道路運(yùn)輸企業(yè)源頭安全監(jiān)督管理不到位，對(duì)汽車(chē)租賃企業(yè)許可年審時(shí)把關(guān)不嚴(yán)，整治汽車(chē)租賃非法營(yíng)運(yùn)行為不力，未組織開(kāi)展上級(jí)部署的整治汽車(chē)租賃企業(yè)非法營(yíng)運(yùn)行為專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，對(duì)圣地公司違規(guī)承包租賃、車(chē)輛例檢制度形同虛設(shè)、駕駛?cè)税踩嘤?xùn)教育制度缺失等安全管理混亂問(wèn)題失察。

　　(2)拉薩市交通運(yùn)輸局對(duì)拉薩市運(yùn)輸管理局工作指導(dǎo)和督促不到位，對(duì)其沒(méi)有認(rèn)真履行道路運(yùn)輸企業(yè)源頭安全監(jiān)督管理職責(zé)的情況失察，對(duì)其未組織開(kāi)展上級(jí)部署的整治汽車(chē)租賃企業(yè)非法營(yíng)運(yùn)行為專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并督促落實(shí)。

　　3. 拉薩市、尼木縣公安交通管理部門(mén)存在的問(wèn)題。

　　(1)尼木縣交警大隊(duì)對(duì)所轄318國(guó)道事故發(fā)生路段車(chē)輛超速和違法占道巡查管控不力。

　　(2)拉薩市交警支隊(duì)對(duì)全市道路交通客運(yùn)安全防范工作監(jiān)控不到位，對(duì)尼木縣交警大隊(duì)履行道路交通安全監(jiān)管職責(zé)督促指導(dǎo)不力。

　　4. 拉薩市、尼木縣人民政府存在的問(wèn)題。

　　(1)尼木縣政府履行道路交通安全監(jiān)管職責(zé)不到位，對(duì)公安交通管理部門(mén)路面執(zhí)法監(jiān)管及旅游客車(chē)超速違法行為整治督促指導(dǎo)不力。

　　(2)拉薩市政府對(duì)交通運(yùn)輸企業(yè)屬地安全管理不到位，督促指導(dǎo)市交通運(yùn)輸管理部門(mén)落實(shí)汽車(chē)租賃企業(yè)和旅游客運(yùn)企業(yè)源頭安全監(jiān)管職責(zé)工作不力。

　　(三)事故性質(zhì)。

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，西藏拉薩“8 9”特別重大道路交通事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。