本報(bào)記者 徐艷紅

近年來，我國人口老齡化進(jìn)程不斷加快，據(jù)國家衛(wèi)健委老齡健康司數(shù)據(jù)顯示，2021年我國約有1.9億老年人患有慢性病，失能失智人數(shù)約為4500萬。人口快速老齡化的同時(shí)，還伴隨著家庭結(jié)構(gòu)小型化、空巢化現(xiàn)象，傳統(tǒng)的反哺家庭養(yǎng)老方式受到嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，“一人失能，全家失衡”，失能人員長期護(hù)理已成為突出問題，對長期護(hù)理服務(wù)提出了現(xiàn)實(shí)需求。

長期護(hù)理保險(xiǎn)（以下簡稱“長護(hù)險(xiǎn)”）是指為那些因年老、疾病或傷殘導(dǎo)致喪失日常生活能力而需要被長期照顧的人提供護(hù)理費(fèi)用或護(hù)理服務(wù)的保險(xiǎn)，也被稱為社會(huì)保險(xiǎn)制度“第六險(xiǎn)”。

穩(wěn)步推進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)

在北京生活的席女士的老家在河南，兄妹五人中兩個(gè)姐姐已退休，有三人在外地工作。2017年，年過八旬的父親患上了一種免疫系統(tǒng)疾病，需每天吃激素藥。慢慢地，老人身體一天不如一天，并發(fā)癥隨之而來，隔幾個(gè)月就要住一次院。2019年初，父親徹底臥床，生活不能自理。席女士說，那時(shí)候，她真切體會(huì)到了什么叫“一人失能，全家失衡”。父親個(gè)子高，塊兒頭大，幫他翻身、扶坐起來需要很大力氣。母親個(gè)頭小、年紀(jì)大，根本做不了。席女士和她大哥都只能偶爾請假回去幫幾天忙；二哥白天工作，夜晚去醫(yī)院陪護(hù)。一個(gè)姐姐除了要照顧不到一歲的孫子外，還要抽空買菜、做飯、送飯，另一個(gè)姐姐身體不太好，白天在醫(yī)院陪護(hù)，但力氣不夠。這讓遠(yuǎn)在千里之外的席女士每天都非常掛心焦慮?！靶置梦迦松星胰绱耍⒆由俚睦先巳绻?，家中失衡到什么程度可想而知?！?/p>

席女士家的情況是眾多有失能失智老人家庭的縮影。這種失衡有精神上的，體力上的，還有經(jīng)濟(jì)上的。

為妥善解決失能人員長期護(hù)理保障問題，黨的十八屆五中全會(huì)和國家“十三五”規(guī)劃綱要明確“探索建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，開展長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)”。2016年6月，長護(hù)險(xiǎn)的首輪試點(diǎn)選擇承德等15個(gè)城市和山東、吉林2個(gè)重點(diǎn)聯(lián)系省份。黨的十九屆五中全會(huì)和“十四五”規(guī)劃綱要提出“穩(wěn)步建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度”。2020年9月，長護(hù)險(xiǎn)開啟了擴(kuò)大范圍的第二輪試點(diǎn)，新增14個(gè)試點(diǎn)城市。今年政府工作報(bào)告又強(qiáng)調(diào)，“穩(wěn)步推進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)”。

長護(hù)險(xiǎn)籌資的基本原則是不增加用人單位的負(fù)擔(dān)

試點(diǎn)城市的長護(hù)險(xiǎn)工作如何開展？全國政協(xié)委員，對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)國家對外開放研究院研究員孫潔介紹，重點(diǎn)圍繞制訂制度政策、標(biāo)準(zhǔn)、管理辦法和運(yùn)行機(jī)制等四個(gè)方面進(jìn)行探索，基本做法都是從職工醫(yī)保參保人群起步，逐步將居民醫(yī)保參保人群納入保障范圍。

由于長護(hù)險(xiǎn)籌資的基本原則是不增加用人單位的負(fù)擔(dān)，因此，各試點(diǎn)城市籌資渠道是醫(yī)保基金劃轉(zhuǎn)為主，財(cái)政分擔(dān)力度不同。第一批15個(gè)試點(diǎn)城市中，上海、廣州、石河子醫(yī)保統(tǒng)籌基金占比為100%，其他幾個(gè)城市占比從25%到67%不等，而寧波是從職工醫(yī)?；鸾Y(jié)余中一次性劃轉(zhuǎn)資金用來啟動(dòng)制度。在長護(hù)險(xiǎn)制度覆蓋居民的8個(gè)城市中，情況也不一樣，長春、上海、蘇州、青島醫(yī)保統(tǒng)籌基金占比100%，南通30%、荊門和上饒25%，石河子由居民個(gè)人先向醫(yī)?；鹄U費(fèi)然后再劃轉(zhuǎn)至長護(hù)險(xiǎn)籌資。財(cái)政的繳費(fèi)補(bǔ)貼規(guī)則和力度也各不相同。有的按人頭補(bǔ)貼，有的按籌資比例補(bǔ)貼，還有的由財(cái)政按個(gè)人賬戶劃入額的比例補(bǔ)貼退休人員的個(gè)人繳費(fèi)。

在試點(diǎn)城市，沒有交過社保的80歲以上的失能老人能享受長護(hù)險(xiǎn)待遇嗎？孫潔說，要看試點(diǎn)城市的政策。以蘇州為例，蘇州的長護(hù)險(xiǎn)覆蓋的人群為城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民。所以，蘇州城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民都有資格和權(quán)利享受長護(hù)險(xiǎn)。這是因?yàn)?，長護(hù)險(xiǎn)的資金來源于醫(yī)?；饎潛埽覈擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度于1998年就建立了。由于有一定比例的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的劃轉(zhuǎn)支持長護(hù)險(xiǎn)基金，部分試點(diǎn)城市規(guī)定，即使更年長些的城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民個(gè)人賬戶沒有資金，每人每年交100元就可享受長護(hù)險(xiǎn)的待遇。在個(gè)人繳費(fèi)方式上，有的試點(diǎn)城市采取醫(yī)保個(gè)人賬戶劃轉(zhuǎn)，有的試點(diǎn)城市采取個(gè)人繳費(fèi)，也有的城市因醫(yī)保基金結(jié)余充足、財(cái)政補(bǔ)貼力度較大，因而個(gè)人不繳費(fèi)。

哪些人可以享受長護(hù)險(xiǎn)？孫潔以上海為例，上海的長護(hù)險(xiǎn)覆蓋人群為職工和60歲以上的城鄉(xiāng)居民。重度失能6個(gè)月以上，經(jīng)過治療無法恢復(fù)，生活完全不能自理的老人，經(jīng)專家團(tuán)隊(duì)對各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)格評估通過后，就可以享受長護(hù)險(xiǎn)待遇。

關(guān)于長護(hù)險(xiǎn)待遇，孫潔表示，達(dá)成的共識是要與養(yǎng)老保險(xiǎn)有所區(qū)分，以服務(wù)為主，部分地區(qū)增設(shè)現(xiàn)金給付。因?yàn)閷τ谑芾先藖碚f，現(xiàn)金并非第一需求，專業(yè)的貼身護(hù)理服務(wù)更為緊迫。由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同、各試點(diǎn)城市的長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)方案不一，長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)包項(xiàng)目也有所不同，包括每天上門30分鐘，幫助失能老人翻身、洗澡，換導(dǎo)尿管、身體檢查等30多項(xiàng)服務(wù)；如果去養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，在享受長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)包的同時(shí)，還可直接用長護(hù)險(xiǎn)基金抵扣費(fèi)用。

當(dāng)前籌資機(jī)制是長護(hù)險(xiǎn)推進(jìn)的第一大難題

長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)啟動(dòng)6年來，為建立全國性長期護(hù)理保險(xiǎn)制度進(jìn)行了有益探索。截至2021年6月底，15個(gè)試點(diǎn)城市和2個(gè)重點(diǎn)聯(lián)系省份，參保人數(shù)達(dá)1.16億人，以職工為主。2020年，基金收入196億元，基金支出131億元；年人均基金支付1.57萬元；享受待遇人數(shù)83.5萬人，以居家護(hù)理為主的護(hù)理服務(wù)形式基本形成。

孫潔在調(diào)研中了解到，長護(hù)險(xiǎn)切實(shí)減輕了失能人員家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和事務(wù)負(fù)擔(dān)，符合政策規(guī)定的護(hù)理費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)占30%左右；促進(jìn)了護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)。長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)超過3700個(gè)，護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)人員約15萬人，在助力養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)和健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的同時(shí)，增加了眾多就業(yè)崗位；提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯?。失能人員基本護(hù)理需求通過居家、社區(qū)、機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)得到滿足，降低了失能人員住院率。

長護(hù)險(xiǎn)取得了一些階段性成果，但也存在一些問題。今年兩會(huì)，多位委員提交了與此相關(guān)的提案。全國政協(xié)委員，福建省政協(xié)副主席阮詩瑋表示，從全國試點(diǎn)城市情況看，保障待遇支出標(biāo)準(zhǔn)仍較低，大多只能解決重度失能群體長期護(hù)理保障問題；護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目有限，許多參保的失能老人獲得感不足、滿意度偏低。政府通過減繳、免繳、緩繳稅費(fèi)為企業(yè)減負(fù)的大背景下，以單位、個(gè)人籌資為主導(dǎo)的籌資模式增長空間十分有限。此外，適老化相關(guān)資金投放分散，且主要針對健康老年人，未能有效服務(wù)失能群體。

全國政協(xié)委員，原中國保監(jiān)會(huì)副主席周延禮也表示，老年人養(yǎng)老方式和失能狀態(tài)的復(fù)雜性決定了其護(hù)理服務(wù)需求的多樣性。但目前專門提供養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)的機(jī)構(gòu)較少，存在服務(wù)面窄、設(shè)施數(shù)量不足、服務(wù)資質(zhì)低等問題；由于服務(wù)專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范不完善，具有長期護(hù)理資質(zhì)的專業(yè)護(hù)理人員更是匱乏。

孫潔認(rèn)為，當(dāng)前籌資機(jī)制是長護(hù)險(xiǎn)推進(jìn)的第一大難題。資金依賴醫(yī)保基金的結(jié)余畢竟不是長久之計(jì)，隨著我國老齡化程度的加深，醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，人的壽命也在增長，有的城市還將長護(hù)險(xiǎn)保障人群從重度失能擴(kuò)展到中度失能，這樣一來，穩(wěn)定的籌資渠道就更為重要。只有籌資機(jī)制穩(wěn)定了，長護(hù)險(xiǎn)才可持續(xù)。

專業(yè)護(hù)理人員和護(hù)理服務(wù)資源供給側(cè)方面嚴(yán)重滯后于制度需求也要改進(jìn)。孫潔表示，長護(hù)險(xiǎn)的主要功能是給失能失智老人提供護(hù)理服務(wù)。但目前二三級醫(yī)院大多依靠原有業(yè)務(wù)就能獲得較高收入，向養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的內(nèi)在動(dòng)力不足。

另外，試點(diǎn)城市普遍存在專業(yè)護(hù)理服務(wù)人員招人難，流失嚴(yán)重，護(hù)工多為兼職人員，工資待遇低，專業(yè)性不強(qiáng)，服務(wù)能力較弱等問題。還有就是失能失智老人護(hù)理床位不足，供需缺口較大。

建立健全覆蓋全民的長護(hù)險(xiǎn)獨(dú)立制度

對于目前存在的問題，孫潔認(rèn)為，最緊要的任務(wù)是建立獨(dú)立、穩(wěn)定和可持續(xù)的基金來源渠道，完善籌資機(jī)制，建立健全覆蓋全民的長護(hù)險(xiǎn)獨(dú)立制度。可以探索長期護(hù)理保險(xiǎn)的家庭賬戶模式，突破原有的以個(gè)人為單元、家庭成員之間保障處于隔離的現(xiàn)狀，構(gòu)建以“家庭”為單元的保障模式，實(shí)行“自家年輕人的保費(fèi)保障自家失能老年人的身體”?？蓪F(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)型為家庭賬戶，實(shí)行長期護(hù)理保險(xiǎn)基金家庭成員共濟(jì)使用，無論失能老人居住在城市還是農(nóng)村。

同時(shí)，在籌資渠道方面，孫潔提倡要從繳費(fèi)端而不是結(jié)余端解決。當(dāng)前醫(yī)保繳費(fèi)比例基本都是單位6%+個(gè)人2%，有的城市用人單位繳費(fèi)比例超過6%，如北京的是9.8%。孫潔認(rèn)為，可從用人單位繳費(fèi)中劃轉(zhuǎn)0.1%~0.2%左右進(jìn)入長護(hù)險(xiǎn)基金，并將個(gè)人賬戶中一定比例乃至全部資金轉(zhuǎn)變成長護(hù)險(xiǎn)基金等方式，以減輕醫(yī)?；饓毫??？商剿鹘⒇?zé)任共擔(dān)的多渠道籌資機(jī)制。長護(hù)險(xiǎn)應(yīng)是社會(huì)保障制度框架中的一個(gè)獨(dú)立險(xiǎn)種，應(yīng)按照權(quán)利義務(wù)對等、社會(huì)互助共濟(jì)、各方共擔(dān)責(zé)任的原則，探索建立可持續(xù)獨(dú)立籌資機(jī)制，保證制度未來長期可持續(xù)。政府作為制度發(fā)起人，是籌資責(zé)任主體之一，并承擔(dān)最終兜底責(zé)任;用人單位作為人力資本的使用者和管理者，有義務(wù)負(fù)擔(dān)一定的繳費(fèi)責(zé)任；個(gè)人作為制度的直接受益者，承擔(dān)相應(yīng)的繳費(fèi)責(zé)任。同時(shí)，要科學(xué)確定籌資方式。從效率上看，比例籌資更具有長遠(yuǎn)優(yōu)勢。

關(guān)于統(tǒng)一制度標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范，孫潔表示，可以在前期試點(diǎn)城市保障范圍、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及管理辦法的基礎(chǔ)上，形成全國統(tǒng)一的評估標(biāo)準(zhǔn)體系。2021年，國家醫(yī)保局、民政部出臺了《關(guān)于印發(fā)<長期護(hù)理失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)（試行）>的通知》，雖然出臺了這個(gè)文件，各地也正在從分立逐步走向統(tǒng)一失能評估標(biāo)準(zhǔn)，但這需要一個(gè)過程。要優(yōu)化失能等級評定、護(hù)理需求評估、護(hù)理保障項(xiàng)目等方面的標(biāo)準(zhǔn)，按失能程度或護(hù)理等級進(jìn)行支付，引導(dǎo)失能失智老人更多接受居家護(hù)理，減少保險(xiǎn)費(fèi)用的不合理支出。在支付范圍上，可根據(jù)長護(hù)險(xiǎn)的保障范圍制定統(tǒng)一基礎(chǔ)支付范圍，厘清不同制度支付邊界。各地可根據(jù)籌資水平和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，充分考慮制度的可持續(xù)性，適度增減支付范圍。在支付形式上，應(yīng)以服務(wù)給付為主，現(xiàn)金給付為輔。

此外，要進(jìn)一步提高護(hù)理服務(wù)供給能力和水平，可通過長期護(hù)理保險(xiǎn)制度搭建的資源共享平臺，有效釋放照護(hù)服務(wù)市場潛在需求，拉動(dòng)社會(huì)資本投資設(shè)立照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)，在失能評估、業(yè)務(wù)經(jīng)辦、照護(hù)服務(wù)、職業(yè)技能培訓(xùn)等方面提供大量就業(yè)崗位，有效吸收城鎮(zhèn)化就業(yè)人員和產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整中再就業(yè)人員，加強(qiáng)護(hù)理人員隊(duì)伍建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)的深度融合。

阮詩瑋則建議優(yōu)化適老化服務(wù)相關(guān)資金的支出結(jié)構(gòu)，比如，資金應(yīng)集中調(diào)度、精準(zhǔn)投放，對適老化投放資金進(jìn)行整合梳理，分流部分資金作為長護(hù)險(xiǎn)籌資組成部分，以緩解長護(hù)險(xiǎn)籌資壓力。此外，目前，福彩及社會(huì)捐贈(zèng)等資金在長護(hù)險(xiǎn)籌資中尚未發(fā)揮應(yīng)有作用。阮詩瑋建議，統(tǒng)籌安排福利彩票等政府基金類收入，合理調(diào)劑一定比例資金作為長護(hù)險(xiǎn)籌資組成部分。

周延禮則認(rèn)為，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在長護(hù)險(xiǎn)業(yè)務(wù)上應(yīng)更多參與，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與養(yǎng)老護(hù)理產(chǎn)業(yè)發(fā)展，以逐步提高商業(yè)保險(xiǎn)服務(wù)老年護(hù)理問題的能力。

“從‘七普’數(shù)據(jù)可以看出，我國農(nóng)村人口老齡化水平明顯高于城市，且農(nóng)民收入較低，農(nóng)村老年人對長期護(hù)理險(xiǎn)的需求更為迫切，這也關(guān)系到鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的推進(jìn)?！比珖f(xié)委員，中國佛教協(xié)會(huì)副會(huì)長印順建議，盡快選擇有代表性、條件許可、風(fēng)險(xiǎn)可控的農(nóng)村地區(qū)開展試點(diǎn)工作，最初可以將標(biāo)準(zhǔn)放低一點(diǎn)兒，盡可能讓更多的地區(qū)和人口受益。