人民政協(xié)網(wǎng)北京2月23日電（記者 李木元 陳姝延 王亦凡 薛婧 見習記者 馬嘉悅 ）“隨著癌癥發(fā)病率和死亡率的持續(xù)攀升以及抗腫瘤新藥的研發(fā)和上市提速，癌癥的規(guī)范診療及合理用藥日益受到全社會的廣泛關注?！?月18日，由人民政協(xié)報、人民政協(xié)網(wǎng)主辦的“規(guī)范腫瘤臨床用藥 保障醫(yī)療質量和安全”座談會在京舉行，十余位委員、醫(yī)藥領域專家、學者圍繞規(guī)范腫瘤臨床用藥、乳腺癌規(guī)范化診療、提升癌癥患者5年生存率等話題進行深入探討。

“規(guī)范腫瘤臨床用藥 保障醫(yī)療質量和安全”座談會現(xiàn)場。人民政協(xié)報·人民政協(xié)網(wǎng) 齊波攝

藥物臨床合理應用首先是醫(yī)生要了解規(guī)范

根據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構(IARC)發(fā)布的2020全球癌癥負擔數(shù)據(jù)，中國一年新發(fā)457萬例，死亡300萬例。癌癥發(fā)病率、死亡率的持續(xù)攀升，也意味著中國癌癥治療需求在不斷擴大?！澳壳耙寻l(fā)現(xiàn)的大概有一千多種惡性腫瘤，已經(jīng)有超過上千種腫瘤治療藥物，而且每年仍以大約100種的速度在遞增，這個速度太快了。需求大、藥物種類多，更需要規(guī)范。以前是靠經(jīng)驗治療，現(xiàn)在要靠基于循證醫(yī)學證據(jù)的指南和管理規(guī)范?！笔粚萌珖f(xié)委員、原衛(wèi)生部副部長殷大奎表示。

國家衛(wèi)健委藥物與衛(wèi)生技術綜合評估中心副主任趙琨坦言，規(guī)范腫瘤臨床用藥首先要強規(guī)范，要有標準，國家衛(wèi)健委發(fā)布了抗腫瘤藥物臨床應用管理辦法，這是進步，接下來要不斷完善管理辦法。再一個要有路徑、有指南。新藥品、新技術如噴泉一樣出現(xiàn)，PD-1來了，CAR-T療法又來了，要研究循證證據(jù)，支持指南、路徑和管理辦法。還要有藥品說明書。藥品說明書來自臨床試驗證據(jù)，需要生產(chǎn)研發(fā)企業(yè)跟國家市場監(jiān)管總局合作，利用數(shù)據(jù)支撐更新適應證和不良反應信息。

全國政協(xié)參政議政人才庫特聘專家、中國醫(yī)藥創(chuàng)新促進會執(zhí)行會長宋瑞霖也認為，有了《辦法》是個明顯進步，但是《辦法》還不夠細化完善。比如第六條關于將抗腫瘤藥物分為限制使用級和普通使用級的規(guī)定中，上市時間短、用藥經(jīng)驗少的新型抗腫瘤藥物要被限制使用。我們從2008年國家設立新藥重大專項，口號就是要加強創(chuàng)新，滿足臨床急需，填補空白，實現(xiàn)替代。后來國家建立了加快了創(chuàng)新藥審評審批制度，醫(yī)保又對創(chuàng)新藥每年進行談判，做了很多改革，但是這個辦法中規(guī)定創(chuàng)新藥是屬于限制性的，為什么要限制，是不是應該有個前提？

“規(guī)范腫瘤臨床用藥 保障醫(yī)療質量和安全”座談會現(xiàn)場。人民政協(xié)報·人民政協(xié)網(wǎng) 齊波攝

全國人大代表、北京大學腫瘤醫(yī)院主任醫(yī)師、教授，北京大學首鋼醫(yī)院院長顧晉表示，規(guī)范的前提是什么？首先醫(yī)生要了解規(guī)范，才能進一步實現(xiàn)規(guī)范化診療。因此，推進腫瘤臨床診療規(guī)范化重要的是進行規(guī)范的推廣，讓醫(yī)生更準確地掌握腫瘤治療的規(guī)范化標準。

“千條萬條沒有執(zhí)行就是白條。做到合理用藥的前提是要有標準、指南，有了標準、指南，關鍵是我們能不能夠按照這個標準去執(zhí)行?！?全國政協(xié)委員、致公黨上海市委專職副主委馬進表示，不同層級的醫(yī)院對腫瘤臨床治療標準和規(guī)范的理解是不一樣的，掌握程度也存在差距。建議加強對非國家中心醫(yī)療機構臨床醫(yī)師的培訓，建立一套長期的、科學的持續(xù)改善醫(yī)師診療能力和水平的機制。他還建議，對合理用藥增設獎勵機制，比如醫(yī)保支付，如果醫(yī)生按照規(guī)范做了，應該給予一定的獎勵，這樣才能夠使醫(yī)生更好地按照規(guī)范操作。

全國政協(xié)委員，農(nóng)工黨河南省委會副主委、河南省腫瘤醫(yī)院副院長花亞偉坦言，《辦法》在實際操作中還存在以下四點問題：一是抗腫瘤藥物的分級管理落實不到位；二是抗腫瘤藥物的循證使用不到位；三是醫(yī)療機構的抗腫瘤藥物點評機制運行不規(guī)范；四是抗腫瘤藥物的療效亟待關注。他建議，國家醫(yī)保局要加大對藥企對新藥研發(fā)的引領和指導，改革同類抗腫瘤藥品支付方式，采用支付限價的模式，提高腫瘤患者應用抗腫瘤藥物的可及性。

國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)療管理處副處長張萌表示，規(guī)范腫瘤臨床用藥，這方面我們有了藥品管理法、處方管理辦法、醫(yī)療機構藥師管理規(guī)定等，處方開之前醫(yī)師要進行科室討論，比較難一點的還要多學科討論，開出來之后處方要進行審核，用藥的時候要進行藥品效果的監(jiān)測，用完之后要對處方進行抽查和點評，通過一系列事前事中事后整個監(jiān)管，希望解決我們診療服務規(guī)范化的問題。此外，衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療機構的行為也在進行監(jiān)管，我們還有抗腫瘤藥物監(jiān)測體系，包括合理用藥的監(jiān)測指標等。

完善分級診療體系促進腫瘤臨床合理用藥

創(chuàng)新藥物的使用對于醫(yī)療機構和臨床醫(yī)師的經(jīng)驗水平有非常高的要求。正因為如此，分級診療對于規(guī)范腫瘤臨床用藥意義重大。

全國政協(xié)委員、原北京市衛(wèi)計委黨委書記、主任方來英則就分級診療提出三步走策略，他表示，提高我國癌癥防治水平的關鍵，不在大的癌癥中心，而在基層。第一步應先打好癌癥治療技術的基礎；第二步需逐漸形成社會共識，解決百姓的基本診療需求；第三步應加強各部門聯(lián)動，以此推動分級診療的發(fā)展。

“規(guī)范腫瘤臨床用藥 保障醫(yī)療質量和安全”座談會現(xiàn)場。人民政協(xié)報·人民政協(xié)網(wǎng) 齊波攝

宋瑞霖建議，進一步推動醫(yī)院分級診療，可以考慮在各地掛牌確定腫瘤研究中心或研究型醫(yī)院，在腫瘤臨床應用指導、制訂抗腫瘤藥物治療方案等方面承擔更多工作，其他醫(yī)療機構可以根據(jù)制訂的治療方案，進行腫瘤患者的常規(guī)治療。

“規(guī)范指南怎么用？怎么在臨床上用好？這是一個很大的問題，不同醫(yī)生的水平不一，對指南、共識的理解也就不一致。所以，強調‘好的治療’最重要的前提是提高醫(yī)生的水平，讓不同醫(yī)院、不同區(qū)域之間的醫(yī)生水平能達到同一個層面?！?北京大學第三醫(yī)院藥劑科主任、中國藥學會醫(yī)院藥學專委會副主任委員趙榮生表示。

“我們希望建立完整的分級診療體系，希望明確在腫瘤診療環(huán)節(jié)，不同的類別、級別的醫(yī)療機構的功能定位，形成一套分級診療的腫瘤服務指南或規(guī)范?！?張萌表示，在優(yōu)化診療模式方面，各個相關專業(yè)都要參與到診療過程當中，共同決策出最合理的診療辦法。

分級診療的目的是，疑難重癥患者到大醫(yī)院治療，而一般的常見病、小病包括康復患者等在基層醫(yī)療機構。不過顧晉坦言，目前三級公立醫(yī)院績效考核標準是55項，雖然有CMI（病例組合指數(shù)）值，但醫(yī)院接受疑難重癥病人的比例依舊較小，應該要把55項醫(yī)院績效考核標準更加細化，增加CMI的比值，讓三級醫(yī)院接收更多的疑難重癥病人，讓普通疾病在基層醫(yī)院治療。

對于醫(yī)院績效考核中提升CMI值、收治更多疑難重癥患者的問題，趙琨表示，現(xiàn)有政策不夠完善，要對一系列管理辦法進行細化和分類，在貼近科學、貼近實際的同時，更加貼近老百姓的需要。

癌癥治療剛需藥物應納入醫(yī)保 讓病人用得起藥

《柳葉刀》雜志2016年發(fā)布一項實證研究顯示，在中國，肺癌、胃癌等六種常見癌癥人均年治療費用約為6.8萬元，據(jù)《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒2020》，2019年我國公立醫(yī)院肺惡性腫瘤、胃惡性腫瘤、急性白血病等病種住院病人的平均醫(yī)藥費均超過2萬元。

“醫(yī)保目錄納入標準一般基于疾病譜的變化和藥物本身的治療效果?！敝袊こ淘涸菏?、國家腫瘤質控中心乳腺癌專家委員會主任委員徐兵河建議，應把臨床急需的、治療效果較好的藥物納入醫(yī)保目錄，讓病人能夠用得起藥。

宋瑞霖認為，腫瘤藥物的使用要展現(xiàn)科學，要心向大眾，要以患者為中心，以臨床的價值和需求為導向。他建議，多舉措鼓勵醫(yī)藥創(chuàng)新，構建多層次醫(yī)療保障體系，強化規(guī)范診療，強化培訓，真正讓腫瘤從一個急病走向慢病。

“在抗腫瘤藥物的合理用藥過程中，國家基本藥物制度起到了重要的指導作用。”禮來中國政府與公司事務副總裁高彤表示，基本藥物目錄是保障國民基本醫(yī)療需求、體現(xiàn)和實現(xiàn)國民健康權的重要途經(jīng)。為了推動并實現(xiàn)“健康中國2030”的主要健康指標，建議優(yōu)先考慮重大慢病和腫瘤等治療領域的疾病防治基本用藥需求。

趙琨認為，應有效調動企業(yè)積極參與研發(fā)創(chuàng)新，創(chuàng)新要有創(chuàng)新價值，用真實的數(shù)據(jù)來分析形成證據(jù)，支持相應的管理政策。

殷大奎認為，要注意臨床用藥性價比的問題。國外的藥物是貴，國內好的藥物也貴，但用這個貴的，如果真的非常有效，要考慮?！氨热缥已芯窟^好幾種抗生素，質量好的三五天就控制下來，質量差的要用一周甚至半個月，而且毒副作用大，在腫瘤規(guī)范治療當中應該搞一個性價比?！?/p>

當然，不是所有新藥、靶向藥或者免疫治療藥物都是最佳選擇，這里面又有一個老藥PK新藥的問題。趙榮生表示，對于新藥的出現(xiàn)，在臨床上如何做到最佳應用？應該有使用前提，從普通的治療、普通的化療，包括后面新藥老藥如何結合優(yōu)化治療效果，我們是不是遵循了指南，這很關鍵。

中西結合、新老結合提升腫瘤臨床治療效果

西醫(yī)的靶向治療，化療、放療甚至手術，雖然能殺滅癌細胞，但也不可避免地殺傷了人體部分正常細胞，從而給患者身體帶來很多副作用。

“在腫瘤防治上，中西醫(yī)結合發(fā)揮了重要作用。中西醫(yī)結合，有助于提高患者生活質量，減少各種療法的毒副作用，可以有效改善癥狀。比如放療損傷，化療引起的惡心嘔吐、不思飲食，靶向治療或生物制劑治療出現(xiàn)的各種皮膚病變等。”十一、十二屆全國政協(xié)委員，中國中醫(yī)科學院原院長曹洪欣建議，應進一步推進中西醫(yī)結合防治腫瘤體系與能力建設，保護人民健康。

“規(guī)范腫瘤臨床用藥 保障醫(yī)療質量和安全”座談會現(xiàn)場。人民政協(xié)報·人民政協(xié)網(wǎng) 齊波攝

“現(xiàn)代醫(yī)學傳到我國兩百多年，傳統(tǒng)醫(yī)學幾千年，過去我們防病治病包括腫瘤防治都是靠中醫(yī)。所以互相貶低不好，中西醫(yī)結合是正道。”殷大奎表示，中醫(yī)藥在治未病當中要發(fā)揮主導作用,在重大疾病當中發(fā)揮協(xié)同作用,在康復當中發(fā)揮核心作用。對于腫瘤的預防，也就是治未病方面，中醫(yī)藥要發(fā)揮主導作用；得了癌癥，放化療睡眠不好、惡心嘔吐、食欲不好，全血細胞少，中藥幫助改善身體狀況，這就是協(xié)同作用。

在優(yōu)化使用藥物治療方面，趙榮生認為，不是所有新藥、靶向藥或者免疫治療藥物都是最佳選擇，這里面又有一個老藥PK新藥的問題?！皩τ谛滤幍某霈F(xiàn)，在臨床上如何做到最佳應用？應該有使用前提，從普通的治療、普通的化療，包括后面新藥老藥如何結合優(yōu)化治療效果，我們是不是遵循了指南？這很關鍵！”

“腫瘤是一個最需要人文精神的關鍵領域?！币蟠罂a充說，腫瘤是一個容易出現(xiàn)醫(yī)患矛盾的領域，醫(yī)務人員要有高度的人文精神素養(yǎng)，必須跟病人有很好的交流溝通，提高患者的依從性，做到醫(yī)患同心。

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提升癌癥5年生存率 早篩早診是關鍵

90%以上的癌癥在潛伏期可能沒有明顯癥狀，但當出現(xiàn)明顯癥狀就醫(yī)時，已經(jīng)到中晚期，這也是導致我國癌癥死亡率高于全球平均水平17%的重要原因之一！

“癌癥防控是一項系統(tǒng)工程?！敝袊┌Y基金會理事長、中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院原副院長石遠凱說，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是提高癌癥治療效果的關鍵。因此，要推廣癌癥篩查和早診早治的理念，特別是針對肺癌、上消化道癌、結直腸癌、肝癌等我國常見癌種的篩查和早診早治。

“按照5年與10年生存率來看，現(xiàn)在中國乳腺癌的總體治療效果比其他腫瘤略好，這與女性兩癌篩查有很大關系?！比珖f(xié)委員、江蘇省人民醫(yī)院副院長，乳腺疾病診療中心主任王水表示，目前我國女性的乳腺篩查需求正逐漸上漲，但總體來講，篩查質量不夠高。為此，他建議，將AI等新技術加入腫瘤篩查，提高篩查質量。

農(nóng)工黨中央教育委員會副主任、北京協(xié)和醫(yī)院群醫(yī)學及公衛(wèi)學院教授喬友林表示，加強篩查、提高早診率，是提高癌癥生存率的最有效途徑。他呼吁，將預防保健納入醫(yī)保，對于可防可治的癌癥，如乳腺癌、宮頸癌等癌癥，做好疾病篩查，普及疫苗接種，做到早診早治。

喬友林還表示，雖然去除病因是腫瘤預防的根本之道，但是癌癥是多因素復雜共同作用的結果，由于單一病因不明確，從而給病因預防造成很大困難。另外，很多腫瘤的病因是不能改變的，比如遺傳因素、環(huán)境因素、空氣質量、食品安全等讓我們能夠選擇的機會很少。因此，切合實際的，真正行之有效的癌癥防治辦法就是二級預防，那就是“早診早治”。