前不久，山西某醫(yī)院的一起手術(shù)引發(fā)高度關(guān)注。從北京天壇醫(yī)院來到該醫(yī)院對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)外科支架植入手術(shù)的醫(yī)生，在收取患者家屬準(zhǔn)備的1萬元現(xiàn)金時(shí)，被家屬錄像并舉報(bào)。涉事醫(yī)生和該醫(yī)院幫忙收錢轉(zhuǎn)交的醫(yī)生均被停職。

值得關(guān)注的是，這1萬元是醫(yī)患雙方協(xié)商好的付給從外院約請(qǐng)的專家的勞務(wù)費(fèi)，也即通常所說的“飛刀費(fèi)”，但患者家屬以醫(yī)生收紅包為由進(jìn)行了舉報(bào)。由此，關(guān)于飛刀醫(yī)生的討論再次火熱。何為飛刀醫(yī)生？中華醫(yī)學(xué)會(huì)整形外科分會(huì)前主任委員郭樹忠曾撰文指出，醫(yī)生利用周末或者休息時(shí)間，飛往外地，或者駕車行駛數(shù)小時(shí)到其他地方做手術(shù)，這就是所謂的“飛刀”。

醫(yī)生收取“飛刀費(fèi)”肯定是不合法的，但不少網(wǎng)友對(duì)醫(yī)生表示支持。他們認(rèn)為患者省去舟車勞頓和異地就醫(yī)的花費(fèi)，且與醫(yī)生就費(fèi)用數(shù)額協(xié)商一致，手術(shù)成功后卻倒打一耙，可能使得更多醫(yī)生不敢再“飛刀”；也有人堅(jiān)決反對(duì)醫(yī)生的行為，認(rèn)為其非法行醫(yī)，金錢才是主訴求。

飛刀究竟是醫(yī)生賺錢的途徑，還是患者救命的希望？這并非一個(gè)非此即彼的選擇。在醫(yī)療資源不均衡的現(xiàn)實(shí)條件下，飛刀醫(yī)生在一段時(shí)間仍會(huì)存在。那么，醫(yī)生、患者、醫(yī)院應(yīng)如何保障自己的權(quán)益？

是救命稻草還是飛來一刀

和一些擁有成功飛刀經(jīng)驗(yàn)的患者一樣，北京的小屈十分理解飛刀手術(shù)的行為，她痛斥山西飛刀事件是“農(nóng)夫與蛇”的故事。小屈曾經(jīng)請(qǐng)過一位飛刀醫(yī)生為自己手術(shù)，并且心甘情愿地花了5000元飛刀費(fèi)。

去年，小屈因?yàn)橹卸疽认傺装榧毙愿螕p傷去自己家附近的二甲醫(yī)院就診。當(dāng)時(shí)，醫(yī)生給她提供了微創(chuàng)手術(shù)摘膽+ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)）取石、腹腔開放式手術(shù)摘膽+剪開膽管取石兩種方案。但是，前者要剪掉括約肌，未來十幾年都有消化液反流進(jìn)胰腺的風(fēng)險(xiǎn)；后者因小屈本人較胖，脂肪液化、反復(fù)潰爛的風(fēng)險(xiǎn)不小，且恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。最終，兩種方案都被排除。

由于主治醫(yī)生經(jīng)常去三甲醫(yī)院學(xué)習(xí)，就將小屈的案例同三甲醫(yī)院專家進(jìn)行了溝通。北京市一家三家醫(yī)院的肝膽外科主任是全國為數(shù)不多的能夠執(zhí)行手術(shù)方案的醫(yī)生之一。于是，這位主任給小屈做了手術(shù)。

小屈介紹說，在胰腺炎被控制住，她確定可以手術(shù)后，這位主任給她做了手術(shù)。術(shù)前溝通時(shí)，他和二甲醫(yī)院的主治醫(yī)生共同向小屈強(qiáng)調(diào)，盡管手術(shù)危險(xiǎn)等級(jí)不算很高，但手術(shù)難度較大，仍存在術(shù)中開腹的可能性。在手術(shù)告知單上，小屈和二甲醫(yī)院的主治醫(yī)生一起簽了字。小屈認(rèn)為，如果出現(xiàn)責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)，較大程度上還是要由住院的二甲醫(yī)院來承擔(dān)的。

小屈給中國青年報(bào)·中國青年網(wǎng)記者算了一筆賬：在二甲醫(yī)院住院費(fèi)用報(bào)銷比例最高可達(dá)92%，三甲醫(yī)院則為85-87%。她的整體醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用在二甲醫(yī)院報(bào)銷前為5萬元左右，在三甲醫(yī)院要達(dá)到6-7萬元。更何況，她聽說和她一樣情況的病人在摘膽手術(shù)后出現(xiàn)脂肪液化情況，在醫(yī)院住了5個(gè)月，花了近20萬元。

除了經(jīng)濟(jì)上的節(jié)省，時(shí)間成本和便利程度也是她考慮的重點(diǎn)?！拔以诖蟪鞘猩?，醫(yī)療資源已經(jīng)相對(duì)豐富，但看病也不是件簡(jiǎn)單事。膽源性胰腺炎的棘手之處，在于胰腺問題解決后必須盡快手術(shù)，否則很容易復(fù)發(fā)，到時(shí)情況會(huì)更嚴(yán)重。如果我去三甲醫(yī)院，預(yù)約掛號(hào)、排期住院、排期手術(shù)，時(shí)間不會(huì)像飛刀這樣及時(shí)?！毙∏f，只要飛刀的費(fèi)用在病人認(rèn)可的范圍內(nèi)，就是合情理的。

不過，她也明白，飛刀看病本身脫離制度保障，會(huì)有一些實(shí)際的困擾。她希望醫(yī)療資源能盡快均衡，醫(yī)生待遇也提高一些?！氨容^偏遠(yuǎn)的地區(qū)，醫(yī)生說不能治了，讓你去北京或者去上海治療的有的是。北京各大醫(yī)院門口排隊(duì)的那些人，大家看到都覺得心里不是滋味，太辛苦了，如果當(dāng)?shù)赜心莻€(gè)條件誰來這里受罪啊？”

但并不是所有飛刀患者都像小屈一樣幸運(yùn)。不少醫(yī)生都曾表達(dá)過，手術(shù)成功是概率事件。再簡(jiǎn)單的手術(shù)也有失敗機(jī)率，這樣的機(jī)率一旦落在飛刀手術(shù)上，后果往往更加嚴(yán)重，處理也更加復(fù)雜。

老楊今年60多歲了。這個(gè)月，他剛剛在海南省一家新開的醫(yī)院進(jìn)行了腰間盤突出手術(shù)。家人和他與醫(yī)院協(xié)商一致，邀請(qǐng)了一位上海的醫(yī)生“飛刀”，沒想到手術(shù)引起了嚴(yán)重的并發(fā)癥，老楊大小便都失禁了。

根據(jù)我國現(xiàn)行的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)師跨省進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案，需向批準(zhǔn)該機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生計(jì)生行政部門申請(qǐng)?jiān)黾幼?cè)。如醫(yī)生未按當(dāng)?shù)匾?guī)定登記備案多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，則為非法行醫(yī)。

公眾號(hào)《溫柔醫(yī)刀》創(chuàng)始人，胃腸外科主任醫(yī)師鄭陽春告訴中國青年報(bào)·中國青年網(wǎng)記者，飛刀醫(yī)生行為比較常見的方式是，病人的主管醫(yī)生認(rèn)為學(xué)術(shù)界的某位專家更適合病人的治療，就將這位專家推薦給病人。病人同意后，主管醫(yī)生再幫助雙方聯(lián)系牽線，確定能否“飛刀”以及費(fèi)用安排。也有少部分患者及家屬自行了解到某位專家比較權(quán)威，點(diǎn)名想邀請(qǐng)這位醫(yī)生。

據(jù)鄭陽春介紹，這些行為大多數(shù)不會(huì)經(jīng)過醫(yī)院，所以通過醫(yī)院收費(fèi)、開票的情況比較少。幫忙聯(lián)系的主管醫(yī)生一般也不會(huì)提取費(fèi)用。醫(yī)院也不一定知曉這臺(tái)手術(shù)的具體情況。

他指出，飛刀醫(yī)生一旦出現(xiàn)手術(shù)失敗等醫(yī)療糾紛，家屬往往會(huì)梳理就醫(yī)流程和環(huán)節(jié)，抓住飛刀醫(yī)生診治流程是否合規(guī)的問題不放。他了解到的情況是，絕大部分飛刀糾紛都是醫(yī)院跟家屬私下協(xié)商賠償了事。盡管院方是承擔(dān)責(zé)任的主體，但是醫(yī)院遭受的名譽(yù)和利益方面的損失最終會(huì)落實(shí)到飛刀醫(yī)生和主管醫(yī)生本人頭上。

最終受傷的恐怕是患者

既然飛刀手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)這么高，那么患者為何不能通過院際會(huì)診的方式邀請(qǐng)外地專家來會(huì)診呢？

對(duì)此，鄭陽春認(rèn)為，這有現(xiàn)實(shí)原因。目前，醫(yī)生外出會(huì)診的規(guī)定仍沿用2005年7月1日起施行的《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》。費(fèi)用方面的規(guī)定為：“在當(dāng)?shù)匾?guī)定的基礎(chǔ)上酌情加收”。而一般主任醫(yī)師在當(dāng)?shù)貢?huì)診，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為100到200元，外埠會(huì)診300元到400元不等。這個(gè)定價(jià)明顯不符合當(dāng)前的物價(jià)水平，更不用說醫(yī)院還要提取部分管理費(fèi)用。會(huì)診費(fèi)用很多單位是醫(yī)院和醫(yī)生三七開，這樣，醫(yī)生拿到的酬勞就更低了。但是，如果醫(yī)院會(huì)診費(fèi)用收取得比這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)高太多，院方又擔(dān)心出現(xiàn)違規(guī)，往往不敢收取，也就不可能開發(fā)票。

中國非公醫(yī)療醫(yī)生集團(tuán)分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)謝汝石撰文指出，只有醫(yī)生外出服務(wù)取得了接受服務(wù)方發(fā)出的會(huì)診邀請(qǐng)，而又得到了會(huì)診所在醫(yī)院的醫(yī)務(wù)科同意，這樣的外出醫(yī)療服務(wù)才是合法的。但是，這樣的外出“會(huì)診”服務(wù)費(fèi)又嚴(yán)重低于市場(chǎng)標(biāo)準(zhǔn)，因此參與外出會(huì)診的醫(yī)生的勞務(wù)和交通費(fèi)用都無法通過明碼實(shí)價(jià)來支付，往往是醫(yī)生與病人商定一個(gè)價(jià)格，由病人支付給醫(yī)生個(gè)人。

但他也表示，由于我國公立醫(yī)院的院外會(huì)診勞務(wù)費(fèi)不符合市場(chǎng)定價(jià)，醫(yī)院無法支付給會(huì)診的醫(yī)生。醫(yī)生自己收入這筆費(fèi)用無法提出合理收費(fèi)的依據(jù)和收費(fèi)憑證（發(fā)票）。由此，這樣的議價(jià)和收費(fèi)模式就是“合理不合法”，因?yàn)楣⑨t(yī)院或者是“非盈利”性醫(yī)院的所有價(jià)格都是“政府定價(jià)”。一旦，病人覺得“不值得”的時(shí)候，就可能告醫(yī)生。

謝汝石在文中寫到，一位泌尿外科教授被邀請(qǐng)去外省做前列腺手術(shù)，一大早從廣州出發(fā)，詳細(xì)檢查患者身體后，明確診斷患者不是前列腺癌，暫不需要手術(shù)，讓患者“免了一刀”。這本是皆大歡喜的事情。而患者方面卻認(rèn)為，既然不需要做手術(shù)，也就不需要原定那么多的飛刀費(fèi)。于是，這位專家拿著家屬給的信封回到廣州才發(fā)現(xiàn)，一天的舟車勞頓，換來的是信封中的500元錢。

中國醫(yī)院協(xié)會(huì)原副秘書長(zhǎng)、廣州艾力彼管理顧問有限公司創(chuàng)始人莊一強(qiáng)認(rèn)為，最近的飛刀醫(yī)生事件，涉及制度和人性的關(guān)系。在制度設(shè)計(jì)上，這一萬塊錢本來應(yīng)該是勞動(dòng)報(bào)酬，但一些家屬鉆了空子，結(jié)果這1萬元就成了醫(yī)生收紅包。這是“合法而不合理”的行為，是制度設(shè)計(jì)的尷尬。

“但是從法律意義上看（家屬）是沒有錯(cuò)的?！鼻f一強(qiáng)說，法律法規(guī)很難設(shè)計(jì)得面面俱到。北京某醫(yī)院的一名醫(yī)生曾經(jīng)在火車上幫人接生，后來病人去世，家屬將醫(yī)生告上法庭，稱其在異地非法行醫(yī)，結(jié)果判決這名醫(yī)生賠償。這名醫(yī)生在法庭上說，判決結(jié)果我認(rèn)了，但擔(dān)心由此會(huì)造成以后沒有醫(yī)生敢在火車、飛機(jī)上進(jìn)行任何救助。

莊一強(qiáng)擔(dān)憂，最近的飛刀事件出現(xiàn)后，一段時(shí)間內(nèi)飛刀行為會(huì)受到壓制，其實(shí)這是社會(huì)在共同承擔(dān)后果。

“醫(yī)生異地手術(shù)這個(gè)事情能不能落實(shí)好，最終影響的是患者的利益。如果醫(yī)生因?yàn)榉N種原因不能、不愿去邊遠(yuǎn)的地市縣開刀，可能斷送的是一些患者活命的機(jī)會(huì)?！编嶊柎赫f。

相信制度還是相信人性？這是個(gè)兩難的選擇

由于飛刀醫(yī)生往往收取比規(guī)定手術(shù)費(fèi)更高的費(fèi)用，因此，飛刀醫(yī)生往往和“走穴”、“斂財(cái)”、“黑心”等詞語聯(lián)系起來。鄭陽春告訴記者，飛刀醫(yī)生現(xiàn)象的存在，和醫(yī)生合法收入太低，勞動(dòng)價(jià)值得不到體現(xiàn)有一定的關(guān)系。以外科醫(yī)生為例，平常臨床業(yè)務(wù)、科研教學(xué)任務(wù)非常繁重，去外地飛刀又是犧牲周末休息時(shí)間，犧牲陪同親人朋友的機(jī)會(huì)，如果說這其中沒有利益誘惑的因素，估計(jì)很多人都不信。

鄭陽春曾經(jīng)在公眾號(hào)發(fā)文介紹外科手術(shù)費(fèi)用情況。一臺(tái)闌尾切除手術(shù)，手術(shù)費(fèi)大概為700元左右，加上麻醉、監(jiān)測(cè)、鎮(zhèn)痛等費(fèi)用，大概為2000元左右。而文章下面有醫(yī)生同行評(píng)論說，他所在醫(yī)院的“站臺(tái)費(fèi)”，即部分醫(yī)護(hù)人員參與一臺(tái)手術(shù)可以得到的報(bào)酬，僅為25元。

鄭陽春也直言，對(duì)絕大多數(shù)外科醫(yī)生來說，外出飛刀主要是賺外快。也有的是因?yàn)榕笥?、同行邀?qǐng)，照顧到人情層面，并非純粹為了金錢。

值得一提的是，一些醫(yī)生經(jīng)常會(huì)發(fā)朋友圈說，自己又去某地飛刀了。這和一些公眾印象中“灰色地帶”“背著領(lǐng)導(dǎo)偷偷去”的認(rèn)識(shí)不同。

鄭陽春說，飛刀是醫(yī)療圈公開的秘密，只要不出問題，醫(yī)院一般不會(huì)過多干涉，但一旦出了問題，飛刀醫(yī)生本人一定會(huì)受到懲罰?！搬t(yī)生發(fā)這些內(nèi)容，一方面是宣傳自己；另一方面可能也想讓領(lǐng)導(dǎo)看到自己在業(yè)界的影響，希望領(lǐng)導(dǎo)對(duì)自己更加重視?！?/p>

“我就曾經(jīng)遇到邀請(qǐng)我去飛刀的案例。比起人性，我更愿意相信制度。在制度沒有完善、新的規(guī)范沒有出臺(tái)之前，我不愿拿數(shù)十年的努力，拿未來的職業(yè)生涯去冒險(xiǎn)?！编嶊柎涸诠娞?hào)《溫柔醫(yī)刀》的文章中這樣寫道。

“社會(huì)大眾可能以為飛刀是醫(yī)生迅速積累財(cái)富的途徑，但其實(shí)飛刀隨機(jī)性很高，對(duì)醫(yī)生要求也很高：往往年齡在40歲左右的外科醫(yī)生才有資格出去飛刀，這個(gè)年齡階段的外科醫(yī)生在單位往往都是骨干，在學(xué)術(shù)界也有一定影響，經(jīng)濟(jì)上也有一定基礎(chǔ)，對(duì)金錢的渴望并沒有那么強(qiáng)烈。”鄭陽春說，他也曾被邀請(qǐng)前往異地手術(shù)，盡管很希望幫助患者恢復(fù)健康，但考慮再三，還是沒有前往。

鄭陽春直言，最近和醫(yī)生同行討論飛刀醫(yī)生的問題時(shí)，大家普遍認(rèn)為，能不出去飛刀就不要出去了。山西飛刀醫(yī)生事件發(fā)生后，院方不僅給這位患者退回了其付給專家的會(huì)診費(fèi)，連其第二次手術(shù)都承諾免費(fèi)。這可能引起一些病人效仿。

飛刀尷尬如何破局

中歐國際工商學(xué)院衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南指出，目前，我國飛刀醫(yī)生的需求仍然存在。“總體來說，我們的外科醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生是比較短缺的，特別是二三線城市可能沒有大型醫(yī)院，好的醫(yī)生可能特別缺乏。在這個(gè)情況下，飛刀在一定程度上解決了醫(yī)生短缺的問題，它是一種社會(huì)的需要?！?/p>

蔡江南指出，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)目前在我國很難推進(jìn)，有其現(xiàn)實(shí)因素。首先是醫(yī)生就業(yè)體制的問題。醫(yī)生作為機(jī)構(gòu)全職雇員，很難決定自己的時(shí)間。

同時(shí)，能夠多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生要具備一定的技術(shù)水平，或者是某方面的專家，因此也是醫(yī)院的短缺人才。醫(yī)院沒有動(dòng)力和意愿，讓專家出去多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

蔡江南認(rèn)為，破局的關(guān)鍵在于制度安排。例如，通過機(jī)構(gòu)作為中間平臺(tái)連接病人和醫(yī)生，通過合理合規(guī)的方法規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。莊一強(qiáng)告訴中國青年報(bào)·中國青年網(wǎng)記者，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策已經(jīng)推行一段時(shí)間了，但通過正規(guī)渠道申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生還是比較少。

莊一強(qiáng)表示，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的出發(fā)點(diǎn)是推動(dòng)社會(huì)辦醫(yī)，讓技術(shù)力量下沉，讓基層多一些好醫(yī)生。但落實(shí)中會(huì)遇到阻礙。例如上級(jí)醫(yī)院擔(dān)心將醫(yī)生輸送給下級(jí)醫(yī)院，自身會(huì)喪失競(jìng)爭(zhēng)力。一些醫(yī)院還規(guī)定科主任不能多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

他說，在這方面，廣東省進(jìn)行了較多的探索。廣東省2016年10月1日正式實(shí)施新的《廣東省衛(wèi)生計(jì)生委廣東省中醫(yī)藥局關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的管理辦法》，明確提出建立醫(yī)師全省區(qū)域注冊(cè)制度，意味著醫(yī)生在一個(gè)執(zhí)業(yè)點(diǎn)注冊(cè)，即可在全省執(zhí)業(yè)。不僅如此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可設(shè)置全職和兼職崗位，建立更靈活的用人制度，讓醫(yī)生真正“自由起來”。

2017年4月起正式實(shí)施的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》規(guī)定，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師只需確定一家主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行注冊(cè)，其他執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行備案，執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)數(shù)量不受限制。值得注意的是，一些地區(qū)在加速放開多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的步伐。天津市在《市衛(wèi)生健康委關(guān)于放寬京冀執(zhí)業(yè)醫(yī)師護(hù)士來津注冊(cè)工作的通知》中規(guī)定，北京市或河北省的執(zhí)業(yè)醫(yī)師及護(hù)士，視同自動(dòng)獲得在天津的任何一所醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)按照在津執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)范圍和本人執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍進(jìn)行執(zhí)業(yè)的資格。這意味著，繼天津市2016年放寬多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)規(guī)定后，為更大范圍的醫(yī)生開放執(zhí)業(yè)平臺(tái)。

作為一名醫(yī)生，鄭陽春認(rèn)為，設(shè)計(jì)好院際間會(huì)診制度是關(guān)鍵。這能保障醫(yī)院、醫(yī)生和患者的利益。鄭陽春認(rèn)為，放開多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、落實(shí)好有關(guān)政策是保證醫(yī)生異地就醫(yī)的合法基礎(chǔ)。但要想讓醫(yī)療資源不夠豐富地區(qū)的患者享受到醫(yī)療資源傾斜，頂層設(shè)計(jì)一定要做好，具體體現(xiàn)在會(huì)診制度要重新設(shè)計(jì)，會(huì)診費(fèi)用管理規(guī)定要落實(shí)好。不能再繼續(xù)沿用十幾年前的制度，有關(guān)的規(guī)定也要細(xì)化，并具有可操作性，要向能調(diào)動(dòng)外科醫(yī)生主觀能動(dòng)性，有益于推動(dòng)外科醫(yī)生異地會(huì)診和手術(shù)的方面傾斜。

莊一強(qiáng)建議，考慮到短期內(nèi)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可能沒有突破性進(jìn)展、飛刀醫(yī)生在一定時(shí)間內(nèi)還會(huì)存在這一現(xiàn)實(shí)，患者、醫(yī)生、醫(yī)院可分別通過手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)、醫(yī)生責(zé)任險(xiǎn)和醫(yī)療事故風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)等商業(yè)保險(xiǎn)路徑保護(hù)自己經(jīng)濟(jì)權(quán)益。（記者 李晨赫 實(shí)習(xí)生 羅昊）