編者按：體檢季剛過，很多人拿到體檢報告看到乳腺增生、血糖升高、HPV感染等問題，難免會心生不安。針對這些困惑，北京清華長庚醫(yī)院內分泌代謝科、心內科、普外科等領域專家來到人民政協(xié)報社開展義診活動，專家們除了為大家解讀體檢報告，還現(xiàn)場做了相關科普。本刊特別整理這些科普內容予以刊發(fā)。

霧里看花的“乳腺增生”

隨著經濟的發(fā)展和社會的進步，廣大婦女同胞們對自身的健康也越來越重視，其中乳腺健康是關注熱點之一。這得益于媒體、醫(yī)務工作者和熱心人士多年的公益宣傳，公眾對乳腺相關疾病的知曉率和主動參與程度越來越高；得益于國家多年來的投入和建設，包含乳腺腫瘤在內的免費“兩癌篩查”正逐漸成為一項普惠性的社會福利。

當我們拿到體檢報告時，如何去解讀乳腺檢查的結果呢？當我們面對幾乎人人都有的“乳腺增生”時，應該采取怎樣的態(tài)度呢？

我們打開一份體檢報告時，最有可能會在兩個地方找到跟乳腺相關的檢查，一是外科“查體”，一是“超聲”檢查。

查體是醫(yī)生通過視診、觸診，初步了解乳腺的健康狀況。在這個環(huán)節(jié)中醫(yī)生會重點關注如下一些情況：不對稱度、乳頭凹陷、乳頭溢液、乳房的紅腫熱痛、局部皮膚隆起或凹陷、皮膚橘皮樣改變、乳腺內可觸及的結節(jié)或腫塊、腋窩內可觸及的腫大淋巴結等。

乳腺超聲常見的有意義的結果包括：導管擴張、結節(jié)、囊腫、鈣化等。有時在兩癌篩查或某些體檢套餐里，還有乳腺鉬靶（X線夾板照相），常見的有意義的結果包括：結節(jié)、鈣化、非對稱致密影、結構扭曲等。如果大家看到上述情況中的任何一項，都提示我們應該前往醫(yī)院進一步檢查。

值得大家注意的是，查體和超聲檢查有時主觀性較強，每一個醫(yī)生查完的結論都可能不盡相同，即使相同也不代表就一定有問題，所以體檢發(fā)現(xiàn)的“異?！倍夹枰嗟淖C據(jù)來證實或排除，而且目前公認不主張把查體作為乳腺癌篩查的唯一手段，要多種手段聯(lián)合起來。

可上面羅列了很多征象，但為什么唯獨沒有提及乳腺增生，而增生恰恰又是體檢時出現(xiàn)最多的詞匯，這又是怎么回事呢？

嚴謹?shù)娜橄賹？啤⒊暱埔约胺派淇?，都輕易不再提增生這個詞了。在世界乳腺病學界，乳腺增生也已不再是一項有意義的診斷了。因為經過長期觀察和嚴格的臨床研究，大家發(fā)現(xiàn)乳腺增生的概念很不清楚，增生與否跟乳腺健康實際沒有關系、與乳腺癌也沒有關系；乳腺增生治療或不治療，最終的結局也沒有差別。

按照過去的習慣，只要查體時乳腺觸診起來質地不均勻、有“疙疙瘩瘩的結節(jié)感”，或者患者主訴有乳房不適感（如脹痛、刺痛、跳痛等，甚至放射到腋窩、肩膀、后背等），就可以診斷為乳腺增生。隨著醫(yī)學的進步，我們現(xiàn)在知道了，摸起來疙疙瘩瘩并不一定真的有結節(jié)，而乳房不適感也并不是乳腺出問題的表現(xiàn)，絕大多數(shù)情況下的乳房痛都是生理性的。

幾乎所有的女性在一生中都或多或少會出現(xiàn)上述現(xiàn)象，恰恰是乳腺癌這樣的“害人精”，它在很多時候是靜悄悄的、不疼不癢，早期較小的時候也是摸不著的。“兩癌篩查”這樣的普查才是最有效的手段，通過定期規(guī)律地檢查超聲或鉬靶，才能早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。因此，當我們看到乳腺增生的診斷時，最佳選擇就是到正規(guī)的乳腺?？迫ゾ驮\，而不是擔驚受怕、四處找藥，更要警惕那些迎合患者恐慌心理推銷高昂保健品或保健治療的言論，不要被迷霧遮擋而看花了眼。

（北京清華長庚醫(yī)院普通外科白熠洲）

陰道鏡檢查知多少

相信，不少女性在體檢或進行宮頸癌篩查（因其他問題就診時做的宮頸篩查）后，醫(yī)生會建議再做一下陰道鏡檢查。那么，陰道鏡是什么？為什么要做它？做的前后都需要注意些什么？

陰道鏡，類似放大鏡，主要用于宮頸、陰道、外陰病變的篩查及診斷。目前，陰道鏡檢查已成為婦科下生殖道病變檢查的常用手段，具有操作方便、創(chuàng)傷小、痛苦輕，無交叉感染的優(yōu)勢，關鍵時刻可發(fā)揮重要作用。

如果出現(xiàn)以下癥狀，需要及時做陰道鏡進行檢查：

宮頸細胞學檢查異常(巴氏涂片II級以上或液基細胞學ASC-US以上)；存在高危HPV感染；有異常臨床癥狀和體征，如：異常增多的陰道分泌物藥物治療無效、接觸性出血、宮頸炎久治不愈等；肉眼觀察到可疑癌變、尖銳濕疣或不能確診的新生物；有陰道贅生物、結節(jié)等，性質不明確；存在外陰反復瘙癢、色素改變或贅生物等；病變治療后的復查和評估；宮頸癌手術前確定病變部位。

目前，不少患者一旦發(fā)現(xiàn)HPV感染，便驚恐萬分。HPV是一種病毒，根據(jù)它的致癌性與否分為低危型和高危型，低危型HPV感染是不會導致宮頸癌的，高危型的HPV感染才可能會導致癌前病變和宮頸癌。

HPV的感染途徑主要是性接觸，但并非唯一途徑，可以說人人都有感染HPV的可能。正常情況下，HPV會通過自身免疫力被自我清除，所以短期的感染無需擔心。如果持續(xù)同一型別HPV感染，可能會導致癌前病變，但從癌前病變發(fā)展到癌需要一個漫長的過程，大約需要10~15年的時間。所以，僅僅發(fā)現(xiàn)HPV感染不需要恐慌，需要借助陰道鏡進一步檢查。

陰道鏡檢查可能會有稍許不適，但一般比較輕微，患者不必擔心和害怕。檢查前不需要禁食、灌腸、剃毛，也不需要住院，但應注意以下問題：

檢查前最好進行宮頸細胞學檢查及HPV檢查，以幫助醫(yī)生判斷；檢測一般要避開月經期，月經干凈3~7天后進行最佳，對懷疑宮頸癌或癌前病變者無時間限制；檢查前24小時禁行婦科檢查等陰道操作，檢查前48小時禁陰道用藥及性生活，以免藥物、精液黏附于陰道和宮頸表面，影響檢查結果；下生殖道有嚴重急性、亞急性感染者，應查明原因，治療后再檢查；生殖道有傷口者應待上皮修復后再查；有活動性出血時，應止血后再查。

另外，為了更好地判斷病變位置、范圍，做陰道鏡時還需做兩個試驗：醋酸試驗和碘試驗。因為，宮頸發(fā)生病變時這些溶液會和病變發(fā)生反應，顯示出不同的色澤，臨床醫(yī)生會在有限的時間內根據(jù)這些反應做出判斷，是否需要行活檢。大多數(shù)情況下，陰道鏡術中活檢的深度僅需要2mm；特殊情況下，如可疑浸潤時需要取到更深部位的活檢組織。

那么，活檢術后需要注意些什么呢？活檢術后需要注意：陰道填塞紗布1~2塊壓迫止血，24小時后自取，適當休息，避免劇烈活動；術后2周內禁止性生活、盆浴和游泳；注意觀察有無異常陰道出血情況，如出血多于月經量、色鮮紅，及時就醫(yī)；術后一周取病理結果，據(jù)病理結果指導下一步處理。

（北京清華長庚醫(yī)院婦產科馮巖巖）

降糖新藥防治并發(fā)癥更有效

我國糖尿病高發(fā)，現(xiàn)2型糖尿病患病率高達10.9%，由于慢病管理體系還在建設中，造成我國糖尿病患者血糖達標率低，僅為15.8%。如果血糖控制不好，糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率就更高。

2019年8月31日，歐洲糖尿病研究協(xié)會與歐洲心臟病學學會在今年的年會上公布了最新版的《糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南》。指南推薦：對于首次接受治療的2型糖尿病患者，如果合并冠心病或存在心血管病的高風險，建議首選鈉葡萄糖轉運體-2抑制劑或胰高血糖素樣肽-1受體激動劑，而不是二甲雙胍。

二甲雙胍應用于臨床已有60多年的歷史，是全球防控2型糖尿病的核心藥物，在之前的國內外權威糖尿病治療指南中，二甲雙胍都處于2型糖尿病的一線治療地位。這不僅因為二甲雙胍具有顯著的降糖效果，而且它還可以降低糖尿病相關的微血管并發(fā)癥和大血管并發(fā)癥；除了本身降糖外，它還有減少胃腸道腫瘤、改善認知、抗衰老等“神奇”功效。

那么，這兩種新型降糖藥物究竟是何方“神圣”，為什么能動搖二甲雙胍在2型糖尿病治療中的“統(tǒng)治”地位呢？

在糖尿病治療領域，隨著循證醫(yī)學證據(jù)的不斷完善，糖尿病的治療目標也在不斷發(fā)生變化。早期基于美國和英國的兩項大型研究（DCCT研究、UKPDS研究），人們發(fā)現(xiàn)，強化降糖對糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生風險有顯著降低作用，因此當時指南強調，以強化降糖為主要治療目標。然而，后來發(fā)現(xiàn)強化降糖并不能降低患者的死亡風險，反而增加低血糖風險，因此，基于多項臨床研究（ADVANCE研究、UKPDS-10年研究和ACCORD研究等）結果，開始強調降糖治療應遵循個體化原則。

進入21世紀后，循證證據(jù)的不斷積累繼續(xù)推動糖尿病指南的變遷，治療理念也從降低血糖轉變?yōu)榻档吞悄虿〔l(fā)癥的發(fā)生風險，尤其是影響糖尿病患者生存的心血管并發(fā)癥。這意味著，降糖不是目的，降糖只是手段，防治并發(fā)癥才是治療的最終目標。

那么，鈉葡萄糖轉運體-2抑制劑在防治糖尿病并發(fā)癥方面有什么特別的作用呢？鈉葡萄糖轉運體-2抑制劑是一類新型的降糖藥物，它通過抑制腎臟對葡萄糖的吸收，讓人體從尿液里排出更多的葡萄糖，從而起到降低血糖的作用。目前在我國上市的有達格列凈、恩格列凈和卡格列凈等。

鈉葡萄糖轉運體-2抑制劑之所以備受新指南青睞而躍升為一線降糖藥，主要基于一系列心血管結局研究的有力證據(jù)。以卡格列凈為例，以它為主角的一項研究（CANVAS研究）證實，它可以降低3種主要心血管事件的風險，包括：降低心血管死亡風險、非致死性卒中風險和非致死性心肌梗死的發(fā)生風險。

除了對心臟的保護作用外，鈉葡萄糖轉運體-2抑制劑對腎臟的保護作用更引人矚目。比如，2019年9月30日，美國食品藥品監(jiān)督管理局批準了卡格列凈的新適應癥：卡格列凈可以用于降低糖尿病腎病患者的終末期腎病、腎功能惡化、心血管死亡以及心衰住院風險。

作為糖尿病難以控制的并發(fā)癥，糖尿病腎病的治療長期以來陷入瓶頸，該領域自2000年之后一直沒有可改善或延緩疾病進展的藥物出現(xiàn)，直至如今卡格列凈獲得治療糖尿病腎病的適應癥。美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）做出這一決定主要是基于一項大型的臨床研究（CREDENCE研究）結果。這項研究是在全球34個國家、4401例2型糖尿病患者合并慢性腎臟病成年患者中評估了卡格列凈對腎臟結局的影響。

研究結果顯示，卡格列凈可以顯著減少腎臟病變的風險，包括終末期腎病、血清肌酐倍增和因腎臟或心血管死亡，顯著延緩腎功能的下降；并再次印證卡格列凈的心血管獲益，包括顯著降低3項主要心血管不良事件的風險，降低心衰住院的風險。

（北京清華長庚醫(yī)院內分泌科曾自強肖建中）

提高心肺適能為健康加碼

如今，衡量心肺功能有了一個新的指標——心肺適能。心肺適能的本質是機體利用大氣中的氧氣完成活動的能力，它能反映心、肺、骨骼肌等多個系統(tǒng)的綜合能力，從而客觀反映身體整體功能，對于疾病的預后價值大于已知危險因素，是更強有力的預測因子。美國已將心肺適能作為與體溫、呼吸、脈搏、血壓并列的“第五生命體征”。

眾多研究證實，低水平的心肺適能，預示著心血管疾病風險增加，總體死亡率增加。對心肺適能的連續(xù)檢查發(fā)現(xiàn)，提高心肺適能，哪怕是很小程度的提高，也能夠有效降低死亡風險，而如果心肺適能下降，預示著死亡風險增加。對臨床醫(yī)生而言，努力提高患者的心肺適能應作為治療的一個不可或缺部分。而對有危險因素的患者，早期進行檢查并監(jiān)測心肺適能的連續(xù)變化情況更為必要。

心肺適能還能用于預測外科手術風險。外科大手術時由于創(chuàng)傷導致機體需氧量增加，心肺適能高的人更容易滿足機體的需求，圍術期并發(fā)癥發(fā)生率更低，能耐受長時間手術和插管過程，且恢復時間更短。

心肺適能還可預測卒中風險。即使在排除了吸煙、高血壓、糖尿病等已知危險因素情況下，擁有更高心肺適能的人未來卒中風險降低可達60%。

此外，高心肺適能意味著更低的老年癡呆風險，更低的焦慮抑郁風險，更低的糖尿病以及代謝綜合征風險。通過規(guī)律運動提高心肺適能，可能通過作用于免疫和內分泌系統(tǒng)，降低患各種癌癥風險，尤其乳腺癌、結腸癌。

那我們如何能夠知道自己的心肺適能呢？目前可以通過心肺運動試驗直接測得最大攝氧量，直接反映心肺適能，這種方法也是測定運動耐力的“金標準”。檢查有一定風險，需要特殊的設備及有經驗的工作人員按照標準進行操作能獲得更準確的結果，并降低運動風險。

心肺運動試驗檢查包括兩個部分：1.肺功能檢查。肺功能檢查和一般的肺功能檢查類似，根據(jù)指令配合呼吸就可以，通過這一步我們就可以了解一個人的肺活量，通氣功能等一系列指標。2.在血壓、心電等一系列監(jiān)護條件下進行踏車運動，直到蹬不動，或檢查者根據(jù)情況決定停止時間。我國是自行車大國，絕大多數(shù)人都能輕松掌握，檢查過程中要求按照60轉/分鐘速度原地騎車就可以。和一般的平板運動試驗不同，檢查過程當中需要一直佩戴一個面罩，這個面罩的作用就是收集呼吸的氣體，測定最大攝氧量等指標。

心肺適能高低約有一半取決于遺傳，一半取決于后天鍛煉。代表心肺適能的最大攝氧量并沒有固定的正常值，一般和年齡、性別、種族等有關，男性最大攝氧量一般高于女性，隨著年齡增長心肺適能不斷下降，而規(guī)律的運動鍛煉可以有效提高心肺適能。

（北京清華長庚醫(yī)院心臟內科趙蘭婷）

疼痛康復，試試這些方法

隨著手機、電腦的全面普及和使用，再加上頸肩腰部等部位的異常姿勢，導致的亞健康慢性疼痛問題日益增加，甚至會影響我們的日常生活。

日常生活的不良姿勢可引發(fā)哪些疼痛呢？又該如何緩解呢？我們在臨床發(fā)現(xiàn)，可能引起頸痛的原因主要是頸部肌肉、關節(jié)等軟組織相關疾病，良性腫瘤、惡性腫瘤與癌癥轉移，以及感染性問題還有少數(shù)內分泌、風濕免疫疾病所造成的頸痛。

頸部疼痛如何進行康復訓練？可嘗試以下方法：

采取站姿，臉部朝向正前方，將右手舉過肩繞過頸部，手掌貼在左耳上，然后以右手輕輕牽拉，將整個頭往左側偏，持續(xù)這個動作約5~10秒；再換邊同樣動作，一日三次。

采取站姿或坐姿，臉部朝向正前方。抬起左手扣住右側太陽穴，緩慢水平的將頭往左側帶，維持約10秒；換邊做同樣動作。兩邊各做三回，一日三次。若做此動作時出現(xiàn)劇烈疼痛，應立刻停止，并咨詢相關專業(yè)人員，以避免進一步受傷。

肩痛（含胸部與下背部），以肩部周圍的肌肉韌帶病變所引起的疼痛占大多數(shù)。常與肩痛相關的一種姿勢：頭和頜前伸，雙肩并攏（即胸部塌陷），如伏案工作者。肩部疼痛如何進行康復訓練？方法如下：

若左肩疼痛，則左側靠近墻面，身體站直，將左手臂伸直呈水平，手指摸墻，在不痛的范圍內，慢慢沿著墻壁爬高，至肩膀疼痛手臂無法上抬為止，可以稍停留數(shù)秒，再慢慢放下。

站立在門邊等穩(wěn)定的支撐物旁，將兩手置于物上或門框上，身體前傾，將胸大集群伸展，配合呼吸知道覺得舒服。其動作要點是身體往前傾，擠壓肩胛。

可能引起腰背痛（含臀部與髖關節(jié)）的因素，以肌肉性、神經性和骨性等三大類型造成的疼痛所占比例最高。肌肉性疼痛只發(fā)生在腰部或臀部，只有患部感到疼痛，也會因病患的動作而更加惡化。這類的肌肉問題常與姿勢、有無脊柱側彎、有無其他下肢問題相關。

最常見的姿勢不良導致的“屁股痛”———梨狀肌癥候群，它是指臀部內深層的疼痛，有時合并腰痛發(fā)生，有時則會有放射到腿部的麻痛感，嚴重者甚至不能步行，或是在咳嗽打噴嚏等負壓增加的情況下會加重，在臀部坐姿或站立姿勢不良時也會發(fā)作。一般常見于女性，因為女性骨盆較為橫寬，加上經常做大腿內轉或蹺腿的動作，使得梨狀肌長較為緊繃。另外，經常久坐的上班族也是好發(fā)人群之一。經常扭拉臀部的運動（例如玩呼啦圈、扭扭舞或打羽毛球深跨步等）也容易誘發(fā)此癥。

腰部疼痛如何進行康復訓練？可嘗試仰臥屈膝，腳掌平放在地板上，雙腿打開與肩同寬，雙手放在身體兩側，手掌朝下，頭及肩部放松；緩慢抬起臀部，膝蓋彎曲約45°，身體與下肢成一條直線，每次堅持10~15秒，每天3~5次。其動作要點是保持肩膀貼地，不要拱背。

上肢部位若只發(fā)現(xiàn)單處疼痛時，先考慮肌肉、肌腱、韌帶、滑囊等軟組織疾病；若有一處以上的疼痛，則需想到頸肩背部的原因，如頸神經壓迫、肩背肌肉的肌筋膜疼痛癥所導致的手部疼痛。

上肢疼痛的康復訓練，可取站姿，兩側打開大約與肩同寬，將背部挺直，將左右臂置身后，以右手握在左手腕，往右下方拉，感覺肩膀外側有拉緊的感覺，但肩部不要后傾，持續(xù)8~10秒，再換邊重復，左右手各做10次/天。另外，也可伸直手臂與肘關節(jié)，以右手抓住左前臂，微微往下翻轉，持續(xù)撐持8~10秒，換邊重復，左右手各10次/天。

下肢痛可分為腰部和腰部以外導致的疼痛兩大類。痛源為腰部的疾患如腰椎間盤突出、坐骨神經痛、腰椎小面關節(jié)、肌肉性疼痛等原因。腰部以外的致痛原因如退化性膝關節(jié)炎等關節(jié)疾病、股骨頸骨折等骨頭疼痛、股骨大轉子或膝蓋髕骨前的滑囊炎等。

下肢疼痛的康復訓練，可坐在地板上，雙腿伸直，腳尖朝上，然后左腿彎曲，將左腿跨到右腿外側，停留5秒再放回原處，恢復到腿伸直的動作，另一邊重復，左右腿各做10次。另外，也可站立在墻壁等穩(wěn)定物旁，距離約上臀寬，假設左邊為患側，手扶墻上，下半身重心靠向墻，上半身往左側傾，牽拉左側骼脛束，停留在輕微可以忍受的疼痛的姿勢，維持15秒，重復5~8次。

（北京清華長庚醫(yī)院康復醫(yī)學科徐泉）