兩個“70%”，讓腦卒中（即中風(fēng)）令人聞風(fēng)喪膽：首次發(fā)病患者中存活率70%，存活患者中又有70%的致殘率。

腦卒中是名副其實的“狠角色”，卻并不是難纏的角色，對于發(fā)病率較高的缺血性腦卒中來說，它不屬于疑難雜癥，時間和規(guī)范治療是“良方”，黃金3—4.5小時內(nèi)溶栓成功患者大多可恢復(fù)正常。

“最近幾年我國通過卒中救治1小時圈的建設(shè)、臨床路徑規(guī)范化的建設(shè)，卒中醫(yī)療質(zhì)量顯著改進，但挑戰(zhàn)仍存。”近日，中國卒中學(xué)會第五次年會召開，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院教授王擁軍表示，“中國卒中醫(yī)療質(zhì)量和可及性指數(shù)低，東西地域差異顯著，腦血管醫(yī)療質(zhì)量存在‘短板’?！?/p>

《柳葉刀》評估國人終身卒中風(fēng)險最高

“在關(guān)于卒中風(fēng)險研究的21個全球疾病負(fù)擔(dān)研究區(qū)域中，東亞風(fēng)險最高，其次為中歐和東歐。中國人群總體的終身卒中風(fēng)險高達39.3%，在同項比較中居于全球首位?！蓖鯎碥姳硎?，2018年，《柳葉刀》評估了195個國家中25歲以上人群的卒中終生風(fēng)險，中國人群風(fēng)險居首。

《中國腦卒中防治報告2018》顯示，2005—2016年期間，中國腦卒中發(fā)病人群中年齡70歲以下的患者比例持續(xù)增加，腦卒中呈現(xiàn)逐漸年輕化的趨勢。我國腦卒中40—74歲居民首次腦卒中標(biāo)化發(fā)病率平均每年增長8.3%，40歲以上腦卒中患者2018年高達1242萬。首次發(fā)病之后的復(fù)發(fā)率也居高不下。據(jù)統(tǒng)計，首次腦卒中后1年的復(fù)發(fā)率高達17.1%。

腦卒中又叫“腦血管意外”，是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起的，包括缺血性和出血性卒中。目前，許多醫(yī)院在急救上還是按照就急、就近、就家屬意愿的原則轉(zhuǎn)運患者。

事實上，如果按照醫(yī)院傳統(tǒng)的流程，掛號、診斷、劃價、繳費、取藥、手術(shù)……人們將永遠跑不贏腦卒中對大腦的損傷速度。這一速度一度被認(rèn)為是每秒190萬個腦細胞的調(diào)令。因此，傳統(tǒng)的治療方式用于急性卒中患者，常常延誤寶貴的救治時間，結(jié)果有癱瘓的，更有不少死亡的。還有的醫(yī)院即使規(guī)模很大，但對中風(fēng)救治不擅長，可能會在救治效果上大打折扣。

醫(yī)學(xué)的進步正不斷拓寬著腦卒中救治的時間窗口。從3小時到3—4.5小時，再到6小時。在2018年，兩個關(guān)于機械取栓的臨床研究進一步將時間窗口從6小時突破至24小時。也就是說，腦卒中24小時內(nèi)在醫(yī)院得到得當(dāng)?shù)木戎?，或許會被救治成功。醫(yī)療質(zhì)量的控制和標(biāo)準(zhǔn)化是縮短時間的最有效路徑之一。

臨床規(guī)范診療是關(guān)鍵

“針對腦卒中的治療與防控，建立統(tǒng)一的診療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)尤為重要?！蓖鯎碥娊榻B，衛(wèi)健委相關(guān)文件指出，腦卒中早期篩查和規(guī)范診療專業(yè)性較強，要成立專門的臨床規(guī)范診療和醫(yī)療質(zhì)量控制專家組。

在工業(yè)生產(chǎn)中，質(zhì)量控制意味著一致性和規(guī)?；?。但在醫(yī)療領(lǐng)域則復(fù)雜得多，每個人的身體狀況不同，不同時間的生命指征又不同，如何來確定比“心肺復(fù)蘇術(shù)”復(fù)雜數(shù)倍的卒中救治標(biāo)準(zhǔn)呢？

2018年2月，美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會發(fā)布了急性缺血性卒中患者早期管理指南，明確了美國對醫(yī)療質(zhì)量的推薦。但證據(jù)來源于1個或多個設(shè)計比較好的非隨機對照試驗、觀察試驗或者注冊試驗，沒有標(biāo)準(zhǔn)的隨機對照試驗去支持醫(yī)療質(zhì)量改進而改善預(yù)后。

“國際上也一直在尋找這樣的干預(yù)證據(jù)，直到2018年中國發(fā)表了第一個干預(yù)研究?！蓖鯎碥娊榻B，這一被稱為“金橋工程”的研究結(jié)果發(fā)表在JAMA雜志上，是一項整群隨機對照研究。

研究者中國卒中研究網(wǎng)絡(luò)的560家單位隨機選取40家醫(yī)院，20家接受標(biāo)準(zhǔn)化的多重干預(yù)措施，另外20家醫(yī)院接受常規(guī)醫(yī)療。每個月對干預(yù)的九項指標(biāo)進行醫(yī)療質(zhì)量反饋，其中包括有四個急性期指標(biāo)，五個出院指標(biāo)。結(jié)果顯示，與對照組醫(yī)院相比，干預(yù)組復(fù)發(fā)率降低26%，致殘率降低28%。

這不僅意味著醫(yī)療質(zhì)量改進大大減少了患者的復(fù)發(fā)和致殘，同時探索出包括臨床路徑、標(biāo)準(zhǔn)操作流程、專職質(zhì)控人員和醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)反饋等治療標(biāo)準(zhǔn)?！搬t(yī)療質(zhì)量改進第一次有了循證醫(yī)學(xué)的支持證據(jù)?！蓖鯎碥娬f。

醫(yī)療質(zhì)量控制的“最后一公里”這樣走

質(zhì)量控制的“最后一公里”也是最關(guān)鍵的一步。落實臨床標(biāo)準(zhǔn)，在以往的實踐中，多通過臨床指南和醫(yī)療路徑控制推進。

例如，從救護車接到患者開始，就進行初步診斷，提前將患者的相關(guān)信息發(fā)送到醫(yī)院；通過標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療路徑管理，將每個步驟固定化，并嚴(yán)格限定時間，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量……部分醫(yī)院通過標(biāo)準(zhǔn)化的路徑將DNT（患者入院到溶栓開始的時間）從兩個小時壓減到20分鐘，2018年3月全國高級卒中中心DNT中位數(shù)為55分鐘。

“來的時候醫(yī)生已在等候，醫(yī)生護士一路小跑，錢也沒交就上手術(shù)臺”的情景在專業(yè)醫(yī)院是“規(guī)定動作”。但在基層醫(yī)院，這樣的“規(guī)定動作”難以照搬執(zhí)行。

“中國第一個缺血性卒中的醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵績效指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，共有13項指標(biāo)。”國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心質(zhì)量研究部主任李子孝介紹，對于這一指標(biāo)的執(zhí)行力北上廣等城市遠高于東北、西北等地區(qū)?！斑@個現(xiàn)狀引發(fā)我們思考：怎樣讓更多的優(yōu)質(zhì)資源下沉到基層，讓更多基層醫(yī)院擁有北上廣醫(yī)院的治療水平?！?/p>

當(dāng)培訓(xùn)、檢查等方法表現(xiàn)乏力，國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心選用了最有執(zhí)行力的方法——復(fù)制。

這不是簡單的復(fù)制?！懊總€人的腦袋大小不一樣，重量不一樣，血管分布也不一樣，所以直接扣用標(biāo)準(zhǔn)模板會產(chǎn)生極大偏差?！蓖鯎碥娬f，他們設(shè)計的“天澤”系統(tǒng)通過超算學(xué)習(xí)的方式再配準(zhǔn)之后，能夠獲得每一根血管都能夠與患者準(zhǔn)確匹配的模板，技術(shù)含量非常高。

“我們設(shè)計‘天澤’的初衷，是希望能夠把國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心的腦血管病診療經(jīng)驗，變成能夠無限傳播、精準(zhǔn)匹配的載體?！崩钭有⒄f，在天壇醫(yī)院的神經(jīng)影像研究中心，臨床大夫、影像處理工程師、影像后處理工程師共同協(xié)作把臨床經(jīng)驗變?yōu)槿斯ぶ悄艿恼Z言。

“未來，我們會開展金橋工程的新階段研究。”王擁軍說，新的隨機對照試驗將選取一定樣本量的腦卒中患者，在其診療全過程，將是否使用“天澤”腦血管病診斷輔助決策系統(tǒng)設(shè)為對照變量，設(shè)置干預(yù)組和對照組，對比兩者的治愈率、致殘率與復(fù)發(fā)率等臨床數(shù)據(jù)。

“我們會在覆蓋395家醫(yī)院的全國神經(jīng)系統(tǒng)基本?？漆t(yī)聯(lián)體中安裝這個系統(tǒng)，基本覆蓋了所有的省市自治區(qū)的三級以上的城市醫(yī)院和部分基層醫(yī)院。”王擁軍說，團隊希望將系統(tǒng)安裝到每個基層醫(yī)院，但考慮到有些偏遠地區(qū)的醫(yī)院可能缺乏安裝條件，國家中心會提供遠程登錄的方式，使得基層醫(yī)院得到遠程支援。