中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院瘢痕綜合治療中心 朱珊 臧夢青 陳博 劉元波

說到瘢痕，大家都不會陌生。在人的一生中，我們可能都會經(jīng)歷或大或小的創(chuàng)傷，有的不留下痕跡，有的則形成瘢痕。那么，瘢痕預(yù)防的關(guān)鍵期是什么時候，瘢痕形成跟哪些因素有關(guān)，瘢痕都需要手術(shù)治療嗎……本期我們邀請中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院瘢痕綜合治療中心專家，來和大家聊聊關(guān)于瘢痕的那些事。

三類瘢痕 請對號入座

瘢痕其實是機(jī)體在遭遇外界創(chuàng)傷后，進(jìn)行組織創(chuàng)傷修復(fù)的一個必然產(chǎn)物。相比于周圍的正常皮膚組織，它存在形態(tài)、功能等方面的差異。這種差異可大可小，有的是顏色上的區(qū)別，比如和正常的皮膚相比，顏色變深或者變淺；有的是形態(tài)上變得粗大，質(zhì)地變得很硬韌；更嚴(yán)重的會引起一些功能上的損害，比如爪形手、關(guān)節(jié)畸形、瘢痕攣縮等。

增生性瘢痕和瘢痕疙瘩易混淆

根據(jù)瘢痕的顏色、質(zhì)地和形態(tài)，臨床可以將瘢痕分為三大類：萎縮性瘢痕、增生性瘢痕和瘢痕疙瘩。其中，增生性瘢痕和瘢痕疙瘩往往容易混淆。

萎縮性瘢痕 該類瘢痕是最常見的，通常比較薄而多皺，顏色接近正常膚色。一般人在皮膚遭受損傷后，損傷部位所形成的瘢痕會隨著時間推移，慢慢變得不明顯，逐漸萎縮，接近周圍正常皮膚。

這種瘢痕通常不影響患者的正常生活，可以不予治療。若自覺影響美觀，可以通過手術(shù)或者激光等治療改善。

增生性瘢痕 瘢痕高于正常皮膚，有充血、發(fā)紅，但局限在傷口邊緣以內(nèi)。一般沒有癥狀，在受傷后數(shù)周出現(xiàn)。

對于一些非瘢痕體質(zhì)的患者來說，增生性瘢痕可以是其生長發(fā)育的一個階段。隨著時間推移，這些瘢痕可能出現(xiàn)色素沉著或減退，表面趨于平滑，進(jìn)而發(fā)展為萎縮性瘢痕。在這個過程中，可以通過一定的預(yù)防措施促進(jìn)瘢痕的萎縮和軟化。也有一些患者瘢痕增生持續(xù)很長一段時間，甚至3年~5年瘢痕都不變軟，此時可考慮手術(shù)治療。

瘢痕疙瘩 瘢痕疙瘩是瘢痕體質(zhì)患者最突出的臨床表現(xiàn)。瘢痕高出正常皮膚，色暗紅，質(zhì)地韌而硬，形態(tài)不規(guī)則，呈結(jié)節(jié)狀，超出傷口界限的異常增生。患者常常由于痛癢難忍而就診。最常見于胸、肩部位，幾乎不能消退，有持續(xù)性生長傾向，常具有家族遺傳傾向。

學(xué)會瘢痕的風(fēng)險評估

皮膚受到創(chuàng)傷后，很多人會擔(dān)心，傷口會不會留下很難看的瘢痕？為什么有的人瘢痕很明顯，有的人卻不明顯呢？要了解這個問題，就要了解影響瘢痕形成的因素。

第一，人種與基因。相對于西方人，亞洲人更容易產(chǎn)生瘢痕；相同人種內(nèi)，不同個體的瘢痕增生程度也不盡相同。

第二，瘢痕體質(zhì)。相對其他人，瘢痕體質(zhì)者更容易產(chǎn)生瘢痕甚至是瘢痕疙瘩。

第三，病人的健康狀況。吸煙、喝酒都會對傷口愈合有負(fù)面效果，營養(yǎng)不良也不利于傷口愈合，更容易產(chǎn)生瘢痕。

第四，創(chuàng)傷或手術(shù)的部位及損傷的嚴(yán)重程度。某些部位，如胸部、肩部及一些關(guān)節(jié)部位的皮膚特性及局部張力不同，相對其他部位可能更容易產(chǎn)生瘢痕。與切割傷或清潔傷口相比，爆炸傷、碾壓傷、撕脫傷及污染傷口更容易產(chǎn)生瘢痕。

第五，瘢痕預(yù)防及治療措施。瘢痕是創(chuàng)傷的必然產(chǎn)物，一旦產(chǎn)生，無論何種方式都無法徹底去除，但我們可以通過及時、準(zhǔn)確的預(yù)防及治療手段，使瘢痕變得盡可能小或者不明顯，或者使增生性瘢痕轉(zhuǎn)化為萎縮性瘢痕。

受傷前半年是預(yù)防關(guān)鍵期

如何使瘢痕變得盡可能小呢？先來了解創(chuàng)傷愈合的基本過程。

皮膚受到創(chuàng)傷后，傷口會經(jīng)歷出血期、炎癥期、增生期、重塑及瘢痕形成期和瘢痕成熟期。因此，可以看出瘢痕在受傷后半年才逐漸趨于成熟，而這前半年的時間正是瘢痕預(yù)防的關(guān)鍵期。

在創(chuàng)傷愈合的不同階段，要采取相應(yīng)措施去促進(jìn)創(chuàng)傷愈合，從而抑制瘢痕的增生。比如說在急性期或早期，主要任務(wù)是嚴(yán)格控制出血及炎癥。而在傷口愈合后，則以抑制瘢痕增生為主。要注意的是，這個過程要持續(xù)半年甚至更長時間。

瘢痕疙瘩有那么可怕嗎

提到瘢痕疙瘩，難免會讓人聯(lián)想到這樣一些詞匯：痛癢、紅腫、丑陋、凸起、沮喪、自卑……瘢痕疙瘩的名稱代表了形態(tài)，是一種讓人“印象深刻的疾病”。

其實，瘢痕疙瘩并沒那么可怕，只要正確認(rèn)識，保持健康的生活習(xí)慣，積極堅持治療，完全可以控制住瘢痕疙瘩，將其產(chǎn)生的影響最小化。

瘢痕疙瘩有遺傳傾向

瘢痕疙瘩患者的后代患瘢痕疙瘩的可能性比普通人要高，這只是生物統(tǒng)計學(xué)上的一個說法。并不是說瘢痕疙瘩患者的子女一定會有瘢痕疙瘩。在臨床上，從爺爺?shù)桨职衷俚絻号@種一家兩代或三代人都是瘢痕疙瘩的情況極其少見。具體到每個人，“遺傳傾向”就是一個提醒的作用。比如爸爸或媽媽有瘢痕疙瘩，孩子就盡量避免或慎重去做諸如扎耳洞等方面的事情；孩子青春期長痤瘡的時候，保持健康的飲食和生活習(xí)慣，及時治療痤瘡，避免出現(xiàn)毛囊炎，能夠最大限度地降低瘢痕疙瘩的產(chǎn)生。

瘢痕疙瘩患者的“共性”

1. 只喜歡吃肉，不吃或很少吃蔬菜。我們在門診中發(fā)現(xiàn)，大部分瘢痕疙瘩的患者都有這個特征。通過調(diào)整飲食習(xí)慣，很多患者的痛癢癥狀有所緩解。

2. 濕熱。中醫(yī)科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，很多瘢痕疙瘩患者都存在濕熱癥狀。

3. 熬夜和作息極度不規(guī)律。盡管有這樣習(xí)慣的患者比前兩種少一些，但很多患者反映熬夜和作息極度不規(guī)律讓瘢痕疙瘩長得更快。

4. 飲酒、吃辣椒。絕大多數(shù)有此經(jīng)歷的患者反映，喝酒和吃辣椒后，瘢痕疙瘩的癥狀更明顯。

單純手術(shù)切除九成復(fù)發(fā)

盡管高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病不能根治，但通過正確的治療，患者完全可以做到與疾病和諧共處。瘢痕疙瘩與之相似，雖然不能根治，但系統(tǒng)治療可以控制癥狀，讓瘢痕疙瘩變平，但治療并不能阻止繼續(xù)長出新的瘢痕疙瘩。

根據(jù)全世界多個瘢痕治療中心共同制定的瘢痕治療指南，5-氟尿嘧啶+糖皮質(zhì)激素注射聯(lián)合脈沖染料激光或Nd:YAG激光是目前除手術(shù)+放療外唯一有效的治療方式。

瘢痕疙瘩的注射治療要持之以恒，隨意停藥一般會導(dǎo)致復(fù)發(fā)。注射治療要按時進(jìn)行，最初1個月一次，當(dāng)瘢痕基本變平，就需要等待瘢痕疙瘩的頑固部分長出后，繼續(xù)對頑固部分進(jìn)行治療。所以，治療周期就會延長至3個月或6個月。當(dāng)觀察6個月至1年仍沒有頑固部分繼續(xù)長出，治療結(jié)束。

瘢痕疙瘩僅通過手術(shù)治療，復(fù)發(fā)率高達(dá)90%以上，所以手術(shù)切除后必須進(jìn)行皮膚減張及電子線照射。術(shù)后24小時內(nèi)開始第一次照射，每天一次，連續(xù)照射3~5次，治愈率可達(dá)90%以上。對于較大的瘢痕疙瘩，可進(jìn)行瘢痕疙瘩的內(nèi)核切除，術(shù)后用電子線照射，而剩余部分需要進(jìn)行藥物注射和激光的綜合治療。

受傷怕留疤 怎么處理好

瘢痕的治療沒有完美的方法，因此醫(yī)生常常提醒患者采用多種措施預(yù)防和減輕瘢痕。一般建議預(yù)防從創(chuàng)傷發(fā)生時開始，目的是減少瘢痕的發(fā)生，其重要性不亞于治療。

切記防紫外線照射

傷口要保持清潔干燥，盡可能制動，禁煙酒和辛辣食物。拆線之前，傷口都不能沾水。傷口拆線后，如果愈合良好，切口表面沒有痂皮，沒有創(chuàng)面，則可以在切口縫線拆除24小時后開始正常清洗。如果切口上有痂皮、創(chuàng)面，或存在明顯切口愈合不良的情況，則應(yīng)該繼續(xù)外科換藥處理，直至切口完全愈合。

拆線后至少半年內(nèi)，要做好防止紫外線照射的措施。夏季需避免陽光照射，適當(dāng)用一些防曬霜，也可以在外出的時候，佩戴可阻擋紫外線的傘具。紫外線照射不但有可能刺激瘢痕增生，還會造成色素沉著，且一旦發(fā)生，處理比較困難。

三招預(yù)防瘢痕增生

1. 硅凝膠類產(chǎn)品

硅凝膠是目前公認(rèn)的預(yù)防瘢痕增生的一線產(chǎn)品，在切口拆線1周左右，就可以考慮使用。它包括涂抹型硅凝膠和硅凝膠貼片兩種。常用的涂抹型硅凝膠產(chǎn)品為疤克、施可復(fù)和康瑞寶；硅凝膠貼片有美皮護(hù)和瘢痕敵。

涂抹型硅凝膠和硅凝膠貼片可以交替使用，也可以單獨(dú)使用。外出為了美觀，可以使用涂抹型硅凝膠，回家后換上硅凝膠貼片。只要皮膚沒有出現(xiàn)過敏癥狀，就可以全天使用。

2. 切口減張

張力是決定遠(yuǎn)期瘢痕的一個重要因素。良好的減張，可以有效地預(yù)防瘢痕增生。傷口拆線后，可以使用3M減張膠布或各種類型的減張器聯(lián)合硅凝膠產(chǎn)品來預(yù)防切口瘢痕增生。

值得注意的是，硅凝膠產(chǎn)品和減張類產(chǎn)品一般至少使用半年，才可以起到預(yù)防瘢痕增生的作用。使用過程中，偶爾會出現(xiàn)皮膚過敏，此時可暫停幾天，待過敏癥狀自然消退，再繼續(xù)使用。

3. 壓力治療

在瘢痕愈合期間，通過對瘢痕實施一定程度的壓力治療，可以使瘢痕內(nèi)血管管腔變窄，血流減少，造成一定程度的組織缺血和缺氧，從而達(dá)到抑制瘢痕增生的目的。常用的壓力治療方法為佩戴彈性織物，比如頭套、手套、彈力繃帶等。此類產(chǎn)品可以配合硅凝膠產(chǎn)品或減張措施一同使用。

增生性瘢痕不要貿(mào)然手術(shù)

增生性瘢痕有自行退變、軟化的可能，若無特殊原因，早期應(yīng)先行非手術(shù)療法，如疤瘢痕內(nèi)血管的激光治療、彈力壓迫療法等。

激光治療 對于嚴(yán)重充血，瘢痕呈紅色并凸出皮膚表面的情況，針對瘢痕內(nèi)血管的脈沖染料激光和Nd:YAG激光是對增生性瘢痕最為有效的治療手段之一。治療原理主要是通過選擇性光熱作用破壞瘢痕淺層的微血管，以血紅蛋白作為靶組織，能量被特異地傳導(dǎo)至瘢痕內(nèi)的毛細(xì)血管，使之發(fā)生閉塞，內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生變性壞死，毛細(xì)血管數(shù)量減少，通過誘導(dǎo)瘢痕組織的缺血缺氧狀態(tài)，刺激多種細(xì)胞因子釋放，從而增加膠原酶的釋放，促進(jìn)膠原組織降解。此外，還可以刺激組胺的釋放，作用于真皮的膠原組織，進(jìn)一步通過熱效應(yīng)引起膠原纖維的重塑。

壓迫療法 對于大面積燒傷后的增生性瘢痕，創(chuàng)面完全愈合后應(yīng)盡早穿彈力衣、彈力褲等進(jìn)行燒傷區(qū)域壓迫治療。

硅凝膠 硅凝膠是目前公認(rèn)的治療瘢痕的一線用藥，正確使用能最大程度預(yù)防增生、緩解癥狀、促進(jìn)瘢痕成熟。

使用硅凝膠時，注意將硅凝膠裁剪為合適尺寸，貼于瘢痕表面。盡量一天貼24小時，洗澡時可以取下，將硅膠膜片用清水和洗潔精洗干凈，晾干，每張硅膠膜可以每天反復(fù)使用。如果需要配合壓迫療法，在貼好硅膠膜后，再套彈力套，既可以固定硅膠膜片，還可利用彈力套的壓迫作用而促使瘢痕軟化、萎縮。如使用部位出現(xiàn)過敏，需暫時停用，待局部皮膚恢復(fù)正常后可再次嘗試使用。

淡化瘢痕招數(shù)多

瘢痕雖然不會如癌癥和心臟病那樣隨時奪走生命，但它實實在在影響著人們的生活。嚴(yán)重的瘢痕可以引起功能障礙，如關(guān)節(jié)活動受限、眼瞼閉合不全、抬頭受限等，讓患者十分痛苦。輕微的面部瘢痕，由于瘢痕和正常皮膚在顏色、質(zhì)地等方面差異很大，無法通過化妝遮蓋，會給患者帶來不少煩惱，甚至造成生活質(zhì)量下降。因此，瘢痕治療是整形外科的一個重要課題，幾代整形外科醫(yī)生在這個領(lǐng)域辛勤耕耘，為瘢痕患者創(chuàng)造出了很多治療方法。

瘢痕手術(shù)修復(fù)方法大致可以分為四種類型：1.不改變瘢痕的面積，而是淡化瘢痕表面凹凸不平的手術(shù)，各種皮膚磨削技術(shù)和皮下剝離技術(shù)就屬于此類，適用于淺表瘢痕。2.縮小瘢痕的面積，使片狀瘢痕轉(zhuǎn)化為線狀瘢痕的手術(shù)，比如各種瘢痕切除整形手術(shù)，適用于面積比較小的凹陷性瘢痕、增生性瘢痕和瘢痕疙瘩。3.切除瘢痕，代之以正常的皮膚組織，將片狀瘢痕轉(zhuǎn)化成線狀瘢痕，植皮、皮瓣轉(zhuǎn)移和皮膚擴(kuò)張術(shù)屬于此類，適用于面積較大的凹陷性瘢痕、增生性瘢痕、瘢痕攣縮畸形和瘢痕疙瘩。4.將瘢痕深層粘連松解，并充填自體組織，小切口皮下剝離技術(shù)聯(lián)合自體脂肪顆粒移植充填屬于此類，主要用于表面已接近正常皮膚，但有凹陷畸形的萎縮性瘢痕。

下面向大家介紹一下幾種常用的瘢痕手術(shù)修復(fù)方法。

1. 瘢痕切除整形手術(shù)并非重復(fù)創(chuàng)傷。

瘢痕切除整形技術(shù)是已知最為古老的瘢痕修復(fù)方法，目前仍然是臨床上最常使用的瘢痕修復(fù)方法。很多患者對重新將瘢痕切除再縫合心存顧慮，其實瘢痕切除修整手術(shù)并非重復(fù)創(chuàng)傷。第一次創(chuàng)傷之所以形成了難以接受的瘢痕，原因很多，如損傷嚴(yán)重、處理不得當(dāng)、感染、術(shù)后沒有做正確的瘢痕預(yù)防措施等。換句話說，就是沒有為傷口愈合創(chuàng)造最有利的條件。而瘢痕切除整形手術(shù)是在最有利的條件下，讓傷口重新愈合一次，是一個摧枯拉朽、修復(fù)重建的過程。

什么樣的瘢痕適合直接切除整形手術(shù)呢？一般寬度適中的增生性和凹陷性瘢痕，比如剖腹產(chǎn)手術(shù)切口發(fā)生的增生性瘢痕和面部外傷后難看的切口瘢痕等，瘢痕切除后可以在張力比較小的前提下完成切口的縫合，達(dá)到良好的修復(fù)效果。此外，寬度為2~5厘米的瘢痕疙瘩也可以選擇直接切除縫合進(jìn)行治療，配合術(shù)后的放射治療和減張措施，可以有效控制瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)，是治療此類瘢痕疙瘩的有效方法。

2. 植皮和皮瓣轉(zhuǎn)移技術(shù)用于治療大面積瘢痕。

植皮和皮瓣轉(zhuǎn)移是治療大面積瘢痕的常用方法。目前，植皮手術(shù)被廣泛用于各類創(chuàng)面的覆蓋，比如燒傷創(chuàng)面的覆蓋。

一般說到皮瓣，大家可能誤以為是植皮的一種形式，其實植皮和皮瓣轉(zhuǎn)移是完全不同的兩種技術(shù)。

植皮利用的是表皮和真皮的組合，其內(nèi)部血管非常纖細(xì)，無法依靠一根獨(dú)立的血管進(jìn)行移植，只能平鋪在創(chuàng)面上，一開始主要依靠來自創(chuàng)面的營養(yǎng)液滲透、滋養(yǎng)皮膚細(xì)胞，后來創(chuàng)面的血管會逐漸長入皮片，皮片最終得以成活。在這個過程中，皮膚細(xì)胞存在一個長時間“食不果腹”的階段。而皮瓣包含表皮、真皮和皮下組織，它與植皮不同，在皮瓣移植的早期，皮瓣的成活依賴于皮瓣蒂部充分的動脈供血和靜脈回流，只要蒂部有血液源源不斷流入和順暢的血液回流，就可以攜帶它支配的皮膚組織成活，皮膚細(xì)胞在移植過程中沒有“吃虧”，也就是沒有缺血和缺氧的過程。這就如同將一棵樹移植到新的地方，只要根須完整，整棵樹就能成活，仍然可以枝繁葉茂。

植皮的成活類似于創(chuàng)面愈合的過程，所以植皮難免要瘢痕化，術(shù)后皮片會出現(xiàn)攣縮，面積變小，顏色較為深暗。植皮所用的皮片一般分為中厚皮片（較?。┖腿衿てㄝ^厚）。皮片越薄，術(shù)后遠(yuǎn)期攣縮越嚴(yán)重，顏色越差。全厚皮片移植后，在顏色、厚度和攣縮等方面要明顯優(yōu)于中厚皮片，對于一些暴露在外、影響美觀的部位或者需要靈活運(yùn)動的部位，如上下眼皮和手足等部位，全厚皮片移植仍然是常用的治療方法。但全厚皮片對創(chuàng)面的要求很高，必須有比較好的脂肪或肌肉組織作為受床，如果瘢痕切除后，受床只剩下肌腱、神經(jīng)和骨組織，皮片就很難或不能成活，在這種情況下，就只能選擇皮瓣覆蓋創(chuàng)面了。皮瓣可以保持皮膚原來的顏色和質(zhì)地不變，修復(fù)效果良好，尤其是可以隨著孩子的生長、發(fā)育同步生長，不需要反復(fù)手術(shù)，所以廣泛用于全身各處瘢痕的整形修復(fù)。

3. 皮膚擴(kuò)張術(shù)可幫助皮源極度匱乏的患者。

皮膚擴(kuò)張術(shù)是整形外科的獨(dú)創(chuàng)技術(shù)，它的原理一點(diǎn)也不復(fù)雜。我們往往可以在生活中看到皮膚被拉伸擴(kuò)張的現(xiàn)象，比如青春期后女孩乳房的發(fā)育、孕婦隆起的肚子等。皮膚擴(kuò)張術(shù)整個治療過程和孕婦肚子的變化有些類似，只不過將胎兒換成了硅膠囊（也就是皮膚擴(kuò)張器），通過定期向硅膠囊內(nèi)注水，使硅膠囊慢慢變大，模仿胎兒生長過程，對皮膚產(chǎn)生持續(xù)的張力，張力促使皮膚細(xì)胞分裂增殖，產(chǎn)生出新的皮膚，整形外科醫(yī)生就是利用產(chǎn)生出的新的皮膚修復(fù)瘢痕。大面積瘢痕患者缺乏足量的正常皮膚，以前面對這些困難的病例，整形醫(yī)生往往一籌莫展，最為痛苦的還是那些皮源極度匱乏的患者，而皮膚擴(kuò)張技術(shù)為這些患者帶來了希望和福音。

整形外科醫(yī)生常將擴(kuò)張器戲稱作泡泡，“埋泡泡，養(yǎng)泡泡，泡泡熟了，取泡泡”， 這首整形外科醫(yī)生寫的兒歌形象地描述了皮膚擴(kuò)張技術(shù)的基本過程，包括兩次手術(shù)和期間比較漫長的擴(kuò)張器注水過程。

“埋泡泡”是第一次手術(shù)，是指擴(kuò)張器植入體內(nèi)的過程?！梆B(yǎng)泡泡”是指擴(kuò)張器注水的過程，每周注水一次。“泡泡熟了”是指擴(kuò)張器注水量已充足，擴(kuò)張出來的新皮膚量已經(jīng)足夠用于修復(fù)瘢痕，這是擴(kuò)張器注水的終點(diǎn)。一般來說，注水過程需要4~5個月，幾乎所有的擴(kuò)張器都需要超量擴(kuò)張，才能產(chǎn)生足夠量的皮膚用于缺損的修復(fù)，超量擴(kuò)張是指實際注水量為擴(kuò)張器容量的2~3倍?！叭∨菖荨笔堑诙问中g(shù)，是將擴(kuò)張器取出，將擴(kuò)張出的健康皮膚以特定方式轉(zhuǎn)移到瘢痕區(qū)域的手術(shù)。

4. 自體顆粒脂肪移植技術(shù)實現(xiàn)“變廢為寶”。

脂肪移植是近年來整形外科常見的手術(shù)之一。它是將身體脂肪組織堆積較多的部位（比如腹部）的脂肪組織應(yīng)用吸脂技術(shù)抽吸出來，經(jīng)過處理后，用注射的方式將脂肪顆粒移植到身體其他部位，起到充填的作用，這種方式叫做結(jié)構(gòu)性脂肪移植，也就是我們常說的脂肪注射。這項技術(shù)有兩大優(yōu)點(diǎn)：1.這是一項典型的“變廢為寶”的技術(shù)，利用身體冗余的脂肪來增益缺陷的部位。2.它是一項微創(chuàng)技術(shù)，沒有切口，痛苦小，恢復(fù)快。

脂肪移植與皮片移植一樣，屬于游離移植，脂肪不帶血液供應(yīng)，所以移植的脂肪只有30%~50%能夠存活，一般需要在注射3~6個月后，再次進(jìn)行注射，以獲得更好的治療效果。自體顆粒脂肪移植可以用于萎縮性和凹陷性瘢痕的治療，也可以用于瘢痕面積較大，手術(shù)修復(fù)困難，同時伴有面部脂肪萎縮的患者。