(北京朝陽(yáng)醫(yī)院腎病內(nèi)科主任醫(yī)師張敏)2019年3月14日是第十四個(gè)世界腎臟日，今年腎臟日主題為“人人享有腎臟健康”，對(duì)于糖尿病腎病患者來(lái)說(shuō)，防腎病也是重中之重。

問(wèn)：I型和II型糖尿病都會(huì)發(fā)生糖尿病腎病嗎？

都會(huì)。Ⅰ型(IDDM)糖尿病發(fā)生糖尿病腎病比例較高，約為35%-50%，Ⅱ型(NIDDM)發(fā)生率約20%左右。但由于糖尿病患者中，Ⅱ型病人發(fā)病率遠(yuǎn)超過(guò)Ⅰ型，故在糖尿病腎衰透析患者中Ⅱ型病人占70%-80%。

問(wèn)：糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)有哪些？

蛋白尿：可為早期的唯一表現(xiàn)。期間蛋白尿呈間歇性，逐漸發(fā)展為持續(xù)性，尿液鏡檢可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞和管型。

水腫：糖尿病性腎病患者早期一般沒(méi)有水腫，少數(shù)病人在血漿蛋白降低后，可出現(xiàn)輕度水腫。當(dāng)24小時(shí)尿蛋白超過(guò)3.5克時(shí)，水腫明顯。

高血壓：高血壓見(jiàn)于長(zhǎng)期蛋白尿的糖尿病病人中，但并不是很嚴(yán)重。高血壓可加重腎病。

貧血：有明顯氮質(zhì)血癥的糖尿病性腎病患者，可有輕度至中度的貧血。貧血為紅細(xì)胞生成障礙。

腎功能異常：從蛋白尿的出現(xiàn)到腎功能異常，間隔時(shí)間變化很大，若糖尿病得到很好控制，可多年蛋白尿而不出現(xiàn)腎功能異常。若控制不好，腎功能不全就會(huì)逐漸加重。

問(wèn)：糖尿病患者一旦出現(xiàn)微量白蛋白尿，是否就患有糖尿病腎病？

微量白蛋白尿不僅與糖尿病腎病相關(guān)，還與糖尿病的其他多種并發(fā)癥有關(guān)，包括高血壓、高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化和心血管疾病等。因此出現(xiàn)微量白蛋白尿不一定就代表發(fā)生了糖尿病腎病，其出現(xiàn)以后是否必然進(jìn)展到明顯蛋白尿進(jìn)而慢性腎衰退尚存在爭(zhēng)議。在幾個(gè)較大系列的長(zhǎng)期觀察中發(fā)現(xiàn)有微量白蛋白尿的糖尿病病人，10年中僅有30%～45%轉(zhuǎn)為臨床顯性蛋白尿，另有30%微量白蛋白尿消失，這在2型糖尿病中更明顯。因此應(yīng)多次檢查、連續(xù)隨訪才可判定。

問(wèn)：糖尿病腎病控制血糖的目標(biāo)？

嚴(yán)格控制血糖，理想狀態(tài)下應(yīng)將任一時(shí)刻的血糖控制在正常范圍內(nèi)，血糖控制目標(biāo)是空腹血糖<6.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖<8.0mmol/L，糖化血紅蛋白<7%。

問(wèn)：糖尿病患者出現(xiàn)顯性蛋白尿（24小時(shí)尿蛋白定量>0.5g）了，是否就意味著患上糖尿病腎病了？

糖尿病患者出現(xiàn)顯性蛋白尿，有三種可能：(1)糖尿病并發(fā)了糖尿病腎病;(2)糖尿病合并了非糖尿病性腎病(NDRD);(3)糖尿病腎病合并了NDRD。因此，不能說(shuō)糖尿病患者一旦出現(xiàn)顯性蛋白尿，就患上糖尿病腎病。要明確顯性蛋白尿的病因，只能行腎活檢穿刺術(shù)，通過(guò)腎臟病理來(lái)明確診斷。

問(wèn)：為什么提倡糖尿病腎病患者早期透析？

答：一般來(lái)說(shuō)，糖尿病腎病患者比非糖尿病腎病患者提前出現(xiàn)尿毒癥癥狀。在糖尿病腎病時(shí)，血清肌酐(Scr)水平往往不能反映疾病的嚴(yán)重程度，與非糖尿病終末期腎衰竭相比，其水鈉潴留、貧血及全身中毒癥狀更為顯著，為此，糖尿病腎病腎功能衰竭患者比非糖尿病腎功能衰竭患者應(yīng)更早接受替代治療。

問(wèn)：糖尿病腎病患者應(yīng)該如何選擇透析方式？

答：有研究表明，55歲以下糖尿病腎病PD(腹膜透析)患者的生存率與非糖尿病腎病PD患者相差無(wú)幾;但對(duì)于60歲以上的老年糖尿病腎病PD患者，生存率明顯下降。因此，臨床上，年輕的糖尿病腎病患者傾向于首選PD，而年長(zhǎng)的糖尿病腎病患者以HD(血液透析)為主。當(dāng)然，透析方式的選擇還要視患者具體的臨床情況而定。

問(wèn)：終末期糖尿病腎病患者是否可以腎移植？

答：對(duì)終末期糖尿病腎病的患者，腎移植是目前最有效的治療方法，在美國(guó)約占腎移植病人的20%。近年來(lái)尸體腎移植的5年存活率為79%，活體腎移植為91%，而接受透析者其5年存活率僅43%。單純腎移植并不能防止糖尿病腎病再發(fā)生，也不能改善其他的糖尿病合并癥。胰腎雙器官聯(lián)合移植有可能使病人糖化血紅蛋白和血肌酐水平恢復(fù)正常，并改善其他糖尿病合并癥，因此病人的生活質(zhì)量?jī)?yōu)于單純腎移植者。

問(wèn)：為什么糖尿病腎病在使用胰島素治療時(shí)，更容易發(fā)生低血糖？

答：低血糖是胰島素治療的常見(jiàn)并發(fā)癥，糖尿病合并腎臟病變尤其是尿毒癥時(shí)，患者常有胃腸道癥狀，食欲差，進(jìn)食量少;腎臟滅活胰島素下降，胰島素半衰期延長(zhǎng);胃植物神經(jīng)病變，胃排空延緩，食物消化吸收發(fā)生改變;腎臟的糖異生和糖原儲(chǔ)存減少;可能存在不同程度的腦垂體前葉功能減退，使胰島素拮抗激素水平降低等。因此，糖尿病合并腎病患者，不論何種類型的胰島素均應(yīng)注意調(diào)整劑量，否則，很容易發(fā)生低血糖。

問(wèn)：怎么預(yù)防糖尿病腎病？

嚴(yán)格控制高血糖;嚴(yán)格控制高血壓;調(diào)節(jié)脂代謝紊亂;戒煙;低蛋白飲食;減輕體重;減輕胰島素抵抗等。

1型糖尿病患者尤其是代謝控制不佳以及肥胖的1型糖尿病患者，應(yīng)于診斷糖尿病后一年進(jìn)行微量白蛋白尿檢查。2型糖尿病患者診斷伊始即需進(jìn)行糖尿病腎病篩檢，因?yàn)橛袌?bào)道顯示此時(shí)已有約7%伴微量白蛋白尿。

但一次檢查陽(yáng)性，還不能確診為持續(xù)微量白蛋白尿，需要在3～6月內(nèi)復(fù)查，如果3次檢查中2次陽(yáng)性，則可確診;第一次檢查后，無(wú)論是1型亦或2型糖尿病患者，此后均應(yīng)每年檢查一次。