一、 缺血性腦卒中二級預防的重要性

腦血管病已經(jīng)成為危害民眾健康的主要疾病之一，具有高患病率、高病殘率、高病死率和高復發(fā)率特點。腦卒中可以分為出血性和缺血性。中國是全世界卒中發(fā)病率最高的國家之一，流行病學調(diào)查資料顯示，我國每年有（1.50~2）×106例新發(fā)腦卒中患者，現(xiàn)有腦卒中患者10×106例，其中約85%為缺血性卒中。卒中仍是中國巨大的醫(yī)療和經(jīng)濟負擔，我國缺血性卒中人群龐大，卒中復發(fā)率高于全球平均水平。中國卒中登記研究顯示：我國近70%為缺血性卒中患者，缺血性卒中年復發(fā)率高達17.7%，存活的卒中患者中34%為復發(fā)患者。中國腦卒中防治數(shù)據(jù)顯示，高達40%的門診卒中患者是復發(fā)人群。復發(fā)性卒中具有高致殘率、高死亡率的特點，出現(xiàn)過二次卒中患者的死亡率是未出現(xiàn)過二次卒中患者的2.67倍，卒中復發(fā)使致殘或死亡風險相對于未復發(fā)患者增加約9.4倍。針對缺血性腦卒中較高的復發(fā)率，因此我們更應重視缺血性腦卒中的二級預防。

缺血性腦卒中的危險因素分為可預防性和不可預防性危險因素，前者包括高血壓、糖尿病、血脂異常、高同型半胱氨酸血癥、營養(yǎng)狀況、肥胖、卵圓孔未閉、吸煙、酗酒和體育鍛煉等；后者包括性別、年齡、種族和遺傳因素。有效的二級預防是減少缺血性腦卒中復發(fā)和死亡的有效手段。

二、 可預防性危險因素的干預策略

1. 高血壓的預防與治療

研究表明，高血壓是腦卒中極為重要的獨立危險因素，二者之間的關系是連續(xù)一致、持續(xù)存在的。高血壓作為腦血管病誘發(fā)因素之一，血壓越高、腦卒中風險越大，早期治療高血壓可明顯降低腦卒中發(fā)病率?！吨袊哐獕悍乐沃改?010》指出，血壓與腦卒中發(fā)病率呈對數(shù)線性關系，基線收縮壓每增加10 mm Hg，腦卒中相對危險即增加49%，舒張壓每增加5 mm Hg，腦卒中相對危險即增加46%；高血壓對亞洲人群腦卒中發(fā)病率的影響程度約是西方人的1.50倍。

《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》建議，對于發(fā)生缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的患者，目標血壓應控制在≤ 140/90 mm Hg；對于合并糖尿病、慢性腎病的患者，其目標血壓應控制在≤ 130/80 mm Hg。美國心臟協(xié)會（AHA）/美國卒中協(xié)會（ASA）2014年腦卒中二級預防指南指出，對于近期發(fā)生腔隙性梗死的患者，合理的降壓目標是收縮壓<130 mm Hg。降壓治療可選擇單藥或聯(lián)合用藥，并根據(jù)個體化原則制定治療方案。

缺血性卒中的高血壓病患者二級預防推薦意見：

（1）既往未接受降壓治療的缺血性腦卒中患者，發(fā)病數(shù)天后如果收縮壓≥140mmHg或舒張壓＞90mmHg，應啟動降壓治療。

（2）既往有高血壓病史且長期接受降壓藥物治療的缺血性腦卒中患者，如果沒有絕對禁忌，發(fā)病后數(shù)天應重新啟動降壓治療。

（3）降壓藥物種類和劑量的選擇以及降壓目標值應個體化，應全面考慮藥物、腦卒中的特點和患者3方面因素。

2. 血糖異常的預防與治療

缺血性腦卒中患者糖代謝異常的患病率高，糖尿病和糖尿病前期（空腹血糖異常和糖耐量異常）是缺血性腦卒中患者腦卒中復發(fā)或死亡的獨立危險因素，臨床醫(yī)師應提高對缺血性腦卒中患者血糖管理的重視。

糖尿病是腦卒中的獨立危險因素，糖尿病患者發(fā)生缺血性卒中的概率為正常人的2 ~ 3倍。缺血性卒中患者的預后與血糖水平密切相關，因此控制血糖在腦卒中二級預防中顯得十分重要。

AHA/ASA 2014《腦卒中二級預防指南》建議，缺血性腦卒中患者發(fā)病后均應接受空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）監(jiān)測，無明確糖尿病病史的患者在急性期后應常規(guī)接受口服葡萄糖耐量試驗來篩查糖代謝異常和糖尿病。

對糖尿病或糖尿病前期患者進行生活方式和(或)藥物干預能減少缺血性腦卒中事件，推薦HbA1c治療目標為＜7％。

降糖方案應充分考慮患者的臨床特點和藥物的安全性，制訂個體化的血糖控制目標，要警惕低血糖事件帶來的危害。

缺血性腦卒中患者在控制血糖水平的同時，還應對患者的其他危險因素進行綜合全面管理。美國糖尿病協(xié)會推薦，糖尿病合并高血壓患者，可以選擇血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑。

3. 血脂異常的控制

積極降低膽固醇預防腦卒中再發(fā)研究（SPARCL）結(jié)果顯示，總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL?C）水平升高與缺血性卒中密切相關。他汀類藥物能夠降低缺血性卒中發(fā)病率，首選此類藥物控制高脂血癥已成為共識。

血清總膽固醇>6.24 mmol/L者易發(fā)生腦卒中；發(fā)生過腦卒中的患者，應將低密度脂蛋白膽固醇降至<2.60 mmol/L或使其下降幅度達30% ~ 40%；對于伴多種危險因素，如冠心病、糖尿病、粥樣硬化斑塊形成的缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者（視為極高危Ⅱ類人群），應將低密度脂蛋白膽固醇降至< 2.10 mmol/L或使其下降幅度>40%；對于存在顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化易損斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)的缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者（視為極高危Ⅰ類人群），無論是否伴血脂異常，均推薦盡早啟動強化他汀類藥物治療，應將低密度脂蛋白膽固醇降至<2.10 mmol/L或使其下降幅度>40%。

新指南對于卒中患者推薦高強度他汀治療：

(1)對于非心源性缺血性卒中或TIA患者，無論是否伴有其他動脈粥樣硬化證據(jù)，推薦高強度他汀類藥物長期治療以減少卒中和心血管事件的風險，有證據(jù)表明,當LDL-C下降≥50%或 LDL≤1.8mmol/L時，二級預防更為有效。

(2)對于LDL-C≥2.6mmol/L的非心源性缺血性卒中或TIA患者，推薦強化他汀類藥物治療以降低卒中和心血管事件的風險。

(3)對于LDL-C＜2.6mmol/L的非心源性缺血性卒中或TIA患者，目前證據(jù)不足，推薦強化他汀類藥物治療。

(4)由顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70～99%）導致的缺血性卒中或TIA患者，推薦高強度他汀類藥物長期治療以減少卒中和心血管事件的風險，推薦目標值為LDL-C＜1.8mmol/L。

(5)顱外大動脈狹窄導致的缺血性卒中或TIA患者，推薦高強度他汀類藥物長期治療以減少卒中和心血管事件的風險。

三、 抗血小板藥物在非心源性缺血性腦卒中二級預防中的應用

抗血小板藥物是腦卒中二級預防中必不可少的環(huán)節(jié)，也是迄今研究證據(jù)最多、最充分的一類藥物，包括阿司匹林、氯吡格雷、雙嘧達莫、西洛他唑等。

對非心源性栓塞性缺血性腦卒中患者，建議給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預防腦卒中復發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生。阿司匹林(50～325mg/d)或氯吡格雷(75mg/d)單藥治療均可以作為首選抗血小板藥物。阿司匹林單藥抗血小板治療的最佳劑量為75～150mg/d，阿司匹林(25mg)+緩釋型雙嘧達莫(200mg)2次/d或西洛他唑(100mg)2次/d，均可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代治療藥物。

抗血小板藥應在患者危險因素、費用、耐受性和其他臨床特性基礎上進行個體化選擇。

發(fā)病在24h內(nèi)，具有腦卒中高復發(fā)風險(ABCD2評分＞4分)的急性非心源性TIA或輕型缺血性腦卒中患者(NIHSS評分≤3分)，應盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21d，但應嚴密觀察出血風險。此后可單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性腦卒中長期二級預防一線用藥。

發(fā)病30d內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動脈嚴重狹窄（狹窄率70％～99％）的缺血性腦卒中患者，應盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90d，此后阿司匹林或氯吡格雷單用均可作為長期二級預防一線用藥。

伴有主動脈弓動脈粥樣硬化斑塊證據(jù)的缺血性腦卒中患者，推薦抗血小板及他汀類藥物治療。

非心源性栓塞性缺血性腦卒中患者，不推薦常規(guī)長期應用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療。

隨著生活水平的提高和老年患者比例的增加，針對我國腦卒中具有較高復發(fā)率的特點，我們應重視缺血性卒中的二級預防。

抗血小板、他汀類和抗高血壓藥物是缺血性腦卒中二級預防的三大基石。臨床實踐中要遵循適度和個體化選擇合理的藥物治療。規(guī)范的二級預防可以有效減少缺血性腦卒中復發(fā)。(首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任 付睿)