醫(yī)案實錄

普通讀者或患者很少經(jīng)歷一臺手術的全過程，因此也就無從了解這背后的常識、難點，無從體會醫(yī)療人員承受的風險與壓力。今天我們編發(fā)此文，旨在傳播一點點科普性的醫(yī)學知識，增加醫(yī)患間的互知互信。

57歲的支女士，因咯血在北京友誼醫(yī)院呼吸科住院接受治療。患者自述已間斷咯血10余年，曾多次就診于外院，經(jīng)對癥治療后，咯血癥狀仍反復發(fā)作。4年前，支女士在外院復查胸部CT提示 “右肺下葉前基底段病變，近段支氣管內(nèi)結石，考慮支氣管結石可能”?；颊咴谕庠哼M行過對癥取石治療，但是均以失敗告終。這塊石頭不僅是氣管內(nèi)的一塊“石頭”，更是壓在支女士心頭的一塊“巨石”。

6月中旬，患“支氣管結石”的支女士再次出現(xiàn)咯血，來到北京友誼醫(yī)院呼吸科門診就診，希望醫(yī)生能夠幫她去除心頭這塊“巨石”。

從影像上看，患者的結石位于氣管內(nèi)很深很遠的部位，支氣管開口相對狹窄，且患者已間斷咯血10年，病變部位直接侵蝕支氣管黏膜，被侵蝕的支氣管很可能形成肉芽組織，取石難度不言而喻。

副主任醫(yī)師姚志剛與其團隊仔細評估了手術風險，憑借多年氣管鏡操作經(jīng)驗，最終大家一致認為，先用普通氣管鏡探其究竟，然后再嘗試用活檢鉗或者冷凍技術將其取出。

探取

霧化吸入麻醉后，取石開始。

姚志剛手法嫻熟，順利地將氣管鏡經(jīng)口送入氣道，鏡下見右下葉前基底段亞段出現(xiàn)白色異物阻塞，結石出現(xiàn)了。鏡下可見石頭如黃豆般大小，呈珊瑚狀。由于結石所處位置較深，支氣管開口相對狹窄，普通氣管鏡根本無法探及，姚志剛隨即決定更換內(nèi)徑更小的氣管鏡重新探取，鏡子再次順利到達結石所處的支氣管開口。

接下來問題又來了。由于石頭牢牢地卡在支氣管開口處，而與氣管鏡相配套的細胞刷和活檢鉗又非常細軟，根本無法撼動這堅硬的石頭。術者再次換鏡調(diào)整，先后嘗試使用了4個不同型號的支氣管鏡，才找到合適的內(nèi)鏡到達該段支氣管開口。因石頭太大，多次嘗試后都無法完整地將石頭從鏡下取出，于是，采取了先碎石再取石的策略。

破拆

首先，接上灌洗瓶用鹽水進行沖洗，一是希望用鹽水的沖擊力可以松動石頭，二是用鹽水沖洗出石頭碎渣。一遍又一遍的盥洗后，隨著水流的沖刷，結石體積逐漸變小，果然比之前松動了一些。術者立即更換纖維支氣管鏡使用冷凍技術冰凍，但因石頭的形狀太不規(guī)則，冰凍取石的計劃再次落空，不得不換用更為纖細的兒科鏡進行“破拆”。

經(jīng)5名醫(yī)護人員的密切配合，耐心細致的操作，鏡下的結石終于逐漸縮小，有了較大的進展。 一個半小時后，一直仰頦平臥位的患者開始出現(xiàn)躁動，不配合的表現(xiàn)。術者當即決定暫停取石，讓患者坐位休息并補充霧化麻醉，其間向患者及家屬交代了之前操作的過程及進展，并鼓勵患者繼續(xù)堅持完成取石。

取出

在得到患者的充分信任后，患者休息了15分鐘，術者繼續(xù)開始取石。

因之前的操作使結石變小，石頭開始在氣道活動。這不僅增加了碎石的風險，更增大了鉗夾的難度。此刻，姚志剛和助手全神貫注，密切配合，終于精準、穩(wěn)健地將這塊埋藏在患者氣管內(nèi)10年的“石頭”取出。術后，患者恢復良好，兩天后順利出院。

專家介紹說，支氣管結石多來源于淋巴結鈣化的鈣石脫落并嵌頓而導致遠端支氣管反復感染、擴張、咯血，往往被病人忽視，遷延不愈，導致嚴重阻塞性炎癥，可引起嚴重并發(fā)癥。支氣管鏡鏡下取石風險很高，取結石時，要避免暴力或撕拉，在取出過程中很可能發(fā)生大出血。因而，術者在操作時需要沉著冷靜、思維敏捷、技術嫻熟，更需要團隊每一位成員的密切配合。每操作一步都要沉穩(wěn)踏實，協(xié)同合作，也許一個很小的錯誤的動作都會引起致命的風險。

專家建議，對于反復發(fā)生同一部位肺部感染的患者應給予足夠重視并應及時前往正規(guī)醫(yī)院呼吸?？凭驮\。

文/鄭楊　賈楠（北京友誼醫(yī)院）