編者按：新時代，新征程。隨著我國醫(yī)療體制改革的深入推進(jìn)，各地紛紛加快探索特色醫(yī)改之路，不斷增進(jìn)群眾健康福祉。地方醫(yī)改取得哪些成績，下一步將有哪些重要規(guī)劃？新華網(wǎng)特別推出“醫(yī)改新進(jìn)程”專欄，聚焦各地醫(yī)改新亮點。

本期作者/成都市醫(yī)改辦主任，市衛(wèi)生計生委主任 謝 強(qiáng)

成都市將深化醫(yī)改作為“健康成都”建設(shè)戰(zhàn)略的動力支持和制度保障，在推動基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)中，將緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、基層能力提升作為“三大支柱”，切實構(gòu)建分級診療服務(wù)體系，增強(qiáng)人民群眾醫(yī)改獲得感。

推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

成都市在總結(jié)市三醫(yī)院—蒲江醫(yī)聯(lián)體試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌市域范圍內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，在城市地區(qū)采用“1+N”（城市三級醫(yī)院+社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）模式，在農(nóng)村地區(qū)采用“1+1+N+n”（城市三級醫(yī)院+縣級公立醫(yī)院+鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院+村衛(wèi)生室）模式，組建縱向型、緊密型醫(yī)聯(lián)體。“十三五”期間，市級財政將安排1個多億用于支持醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，其中2016-2017年已投入4200萬元，全面推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)“人通、醫(yī)通、財通”，在全市范圍內(nèi)推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動，強(qiáng)化各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能互補(bǔ)。2016年底，市域范圍內(nèi)各級各類三級醫(yī)院、所有縣級公立醫(yī)院、所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全部參與醫(yī)聯(lián)體，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)實現(xiàn)市域全覆蓋。2017年，進(jìn)一步深化醫(yī)聯(lián)體內(nèi)涵建設(shè)，圍繞醫(yī)聯(lián)體管理制度、運(yùn)行機(jī)制、績效分配機(jī)制、考核評價機(jī)制等體制機(jī)制建設(shè)工作進(jìn)行了探索。對縱向合作的醫(yī)聯(lián)體實行醫(yī)?？傤~付費(fèi)，探索開展醫(yī)保基金總額預(yù)付制；制定區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)慢性病分級用藥目錄，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥無縫銜接。2017年底，全市組建縱向型、緊密型醫(yī)聯(lián)體82個，全年醫(yī)聯(lián)體內(nèi)管理人才和技術(shù)人才下沉5.79萬人次（同比增長145.77%），下轉(zhuǎn)患者2.56萬人次（同比增長82.86%），資源下沉效果明顯。同時，市級統(tǒng)籌組建了覆蓋全域的中醫(yī)類醫(yī)聯(lián)體和婦兒、精神衛(wèi)生、傳染病防治專科聯(lián)盟，實現(xiàn)?？凭珳?zhǔn)發(fā)力。以婦幼醫(yī)聯(lián)體為代表，“全面兩孩”政策實施后，即使在高齡孕產(chǎn)婦增多的情況下，2017年成都市孕產(chǎn)婦死亡率、嬰兒死亡率分別下降到4.66/10萬、2.83‰，縱比創(chuàng)歷史新低，橫比達(dá)到國際國內(nèi)先進(jìn)水平。

做實家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，把好居民健康守門關(guān)

成都市自2012年被確定為國家全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式和服務(wù)模式改革試點城市以來，積極穩(wěn)妥地推進(jìn)全科醫(yī)生制度建設(shè)。按照國家推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作部署，及時研究制定《關(guān)于大力加強(qiáng)家庭醫(yī)生團(tuán)隊簽約服務(wù)的實施意見》，根據(jù)群眾的不同健康需求，將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)區(qū)分為基本型、標(biāo)準(zhǔn)型和提高型三種類型。將具備行醫(yī)資質(zhì)作為開展家庭醫(yī)生團(tuán)隊簽約服務(wù)的基本條件，向所有執(zhí)業(yè)醫(yī)師（農(nóng)村放寬到執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）開放，既充實了符合條件的家庭醫(yī)生隊伍，又引入市場機(jī)制，讓人民群眾在選擇家庭醫(yī)生團(tuán)隊時“用腳投票”。 針對全科醫(yī)生短缺現(xiàn)狀，全市加大全科醫(yī)生培養(yǎng)力度，2017年完成718人全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，進(jìn)一步充實了家庭醫(yī)生隊伍。2017年全市共組建家庭醫(yī)生團(tuán)隊2000余支，簽約800余萬人，通過家庭醫(yī)生團(tuán)隊網(wǎng)格化管理等措施，優(yōu)先覆蓋了老年人、慢性病患者、嚴(yán)重精神障礙患者、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等重點人群。成都市不斷豐富簽約服務(wù)內(nèi)涵，按照居民需求制訂簽約服務(wù)包，在全市推廣政府全額付費(fèi)、個人固定付費(fèi)和個人協(xié)議付費(fèi)三種類型簽約服務(wù)。政府全額付費(fèi)簽約服務(wù)包由基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)支付，家庭醫(yī)生團(tuán)隊為簽約群眾提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目。個人固定付費(fèi)簽約服務(wù)包簽約服務(wù)費(fèi)用除基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)承擔(dān)部分外，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員分別由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?、區(qū)（市）縣財政專項資金和個人按1:1:1比例共同承擔(dān)；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員由醫(yī)保個人賬戶和區(qū)（市）縣財政專項資金按2:1比例共同承擔(dān)。個人協(xié)議付費(fèi)簽約服務(wù)包由居民與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和家庭醫(yī)生團(tuán)隊簽訂契約并協(xié)商收費(fèi)。

堅持重心下移，進(jìn)一步夯實基層“網(wǎng)底”

在既往基層能力提升基礎(chǔ)上，成都市實施“十三五”基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)硬件提升工程。市、縣兩級計劃投入29.95億元，進(jìn)一步改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心房屋建筑條件，提高設(shè)施設(shè)備配置水平，美化服務(wù)環(huán)境，力爭100%村衛(wèi)生室實現(xiàn)公有化和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。2017年，全市兩級財政共計投入7個多億，對119個機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施實行提升改造，對113個機(jī)構(gòu)診療設(shè)備進(jìn)行提檔升級，對624個村衛(wèi)生室實施公有化和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。在加強(qiáng)硬件能力建設(shè)的同時，進(jìn)一步充實基層人才隊伍，大力推廣“縣管院用”模式，統(tǒng)籌使用縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員編制，促進(jìn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化。2017年，成都市啟動了“基層衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)三年行動計劃”，集中推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的人才隊伍建設(shè)。該行動計劃通過提高一批在崗的基層衛(wèi)生人才、引進(jìn)一批適宜的基層衛(wèi)生人才、返聘一批熱愛基層衛(wèi)生的人才、下沉一批支援基層衛(wèi)生的人才、利用一批社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人才等方式，為基層提供堅實的人才保障。軟硬能力的提升，增強(qiáng)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，2017年成都市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門急診量同比增長超過6%，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門急診量同比增長12.34%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院同比增長7.53%，基層吸引力切實加強(qiáng)，基層“網(wǎng)底”效果進(jìn)一步顯現(xiàn)。

分級診療制度是緩解群眾看病就醫(yī)難題的基礎(chǔ)性制度，是進(jìn)一步提升醫(yī)療資源利用效率的重要手段。成都市將緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和基層能力提升作為分級診療制度建設(shè)“三大支柱”，取得了較好的實踐效果。2017年，成都市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門急診量增幅自2016年繼續(xù)超過全市平均水平，也高于醫(yī)院增幅，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門急診量占比也進(jìn)一步提高。分級診療制度也有效緩解了群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，2017年成都市醫(yī)療總費(fèi)用僅同比增長7.81%，低于國家控費(fèi)要求。據(jù)統(tǒng)計，2017年成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院次均費(fèi)用同比減低1.02%，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院次均費(fèi)用同比增長僅4.28%。在成都市委市政府開展的全市公共服務(wù)滿意度測評中，成都醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)排名靠前。成都醫(yī)改切實提高了群眾的滿意度，增強(qiáng)了群眾的獲得感。