“我準備遞交一份關于醫(yī)聯體規(guī)范化管理的建議，但是建議部分總是想不好。”十三屆全國人大代表、中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院神經外科主任牛朝詩最近總是睡不好。關于醫(yī)聯體，來之前他做了大量調研，而且作為有十幾年科主任履歷的“局中人”也有切身感受，有數據、有分析，現在卻卡在“開藥方”上。記者采訪發(fā)現，醫(yī)聯體建設牽動著很多代表和委員的心。

剛性約束一定要有

“目前，有些省級醫(yī)院簽約了很多縣級醫(yī)院，通過技術幫扶使聯合體內醫(yī)院成為一個閉環(huán)，然后將部分病人引到自己的醫(yī)院，對技術幫扶基層醫(yī)院不上心，讓醫(yī)聯體流于形式?！迸３娬f，之所以如此，主要是對醫(yī)聯體一端的省級醫(yī)院考核約束不夠。從現行醫(yī)療法規(guī)和醫(yī)院管理制度來看，幾乎沒有一個區(qū)域有比較成熟的醫(yī)聯體建設標準、管理制度和運行機制，主要依靠醫(yī)聯體內部的一些約定來管理運行，缺乏剛性的要求和約束，也缺乏共建共享機制。

“由于監(jiān)督管理機制不夠完善，沒有相應評價指標體系，部分醫(yī)聯體組建后，實質上成為大醫(yī)院‘搶占市場’利益擴張的‘自留地’”。全國人大代表、湖北省郴州市第一人民醫(yī)院副院長雷冬竹一點都不避諱醫(yī)聯體目前存在的問題。她說，大部分醫(yī)聯體內成員醫(yī)院是獨立經營實體，人、財、物等資源屬于不同區(qū)域、不同部門管理，各成員醫(yī)院在醫(yī)聯體內的職責和分工不明確，實際運行過程中往往存在利益沖突，通常大醫(yī)院從維護自身利益考慮，對成員醫(yī)院的支持和資源共享有限。針對這一問題，全國人大代表、四川大學華西醫(yī)院院長李為民給出了新解法——建立嵌合式醫(yī)聯體。他說，把三級醫(yī)院的專家、管理、醫(yī)療質量水平嵌入到醫(yī)療資源欠發(fā)達地區(qū)的基層醫(yī)院，實現統(tǒng)一財務管理，統(tǒng)一資源調配，統(tǒng)一薪酬體系，統(tǒng)一業(yè)務管理。

“川菜廚師和粵菜廚師比手藝，做梅菜扣肉川菜廚師很可能輸，做魚香肉絲粵菜廚師也不靈光?！比珖f委員、北京市衛(wèi)生計生委黨委書記方來英用風趣的表述比擬大醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構之間的關系，“兩者各有各的責任，簡單地認為社區(qū)衛(wèi)生機構的服務能力一定比大醫(yī)院差是沒有道理的”。他強調，各級政府要防止醫(yī)聯體建設成為大醫(yī)院規(guī)模擴張的路徑。

“總是奉獻，沒辦法長久”

“醫(yī)聯體內大部分上級醫(yī)院醫(yī)生為下級醫(yī)院看影像片子是免費的。目前數量小，醫(yī)生們還能接受，以后呢？總是奉獻，是沒辦法長久的?！比珖舜蟠?、安徽省淮北市人民醫(yī)院醫(yī)學影像科主任任千里指出，醫(yī)聯體建設必須要有調動各方積極性的驅動力，尤其是激勵機制。

積極性受阻的另一個因素是醫(yī)?！案簧稀?。牛朝詩表示，目前，很多醫(yī)聯體工作開展困難，就在于醫(yī)保對它的結算支持不足。例如，本身是二級醫(yī)院的縣級醫(yī)院，開設了三級醫(yī)院的聯合病房，醫(yī)保定額如何計算？區(qū)域內專家門診的定額又如何計算？這些問題影響了醫(yī)聯體開展的積極性，也影響了內部轉診。

雷冬竹說，一般醫(yī)聯體成員醫(yī)院為非直屬關系，上級醫(yī)院在提供業(yè)務幫扶、促進基層醫(yī)院發(fā)展的同時，應該也能得到合理回報。郴州市第一人民醫(yī)院部分業(yè)務科室開展基層醫(yī)院技術幫扶，對口單位支付一定的項目工作經費，醫(yī)院再將經費按照一定比例用于幫扶醫(yī)務人員的績效工資和下鄉(xiāng)補貼等費用，提高了醫(yī)務人員的積極性。

全國政協委員、北京大學醫(yī)學部主任助理吳明指出，突破基層工資總額，形成多勞多得的激勵機制，是調動基層積極性的關鍵。另外，建立緊密型醫(yī)聯體的前提，是要改變三級醫(yī)院目前做大服務量、做大業(yè)務收入獲利的運行模式，形成控制成本獲利的激勵機制。

政府要發(fā)揮主導作用

“醫(yī)聯體建設不是醫(yī)療機構的責任，而是政府的責任?！狈絹碛⒈硎?，北京市布局醫(yī)聯體建設的出發(fā)點，是希望各區(qū)級政府將此作為調整和完善區(qū)域醫(yī)療資源布局的重要手段，在建設醫(yī)聯體的過程中理順區(qū)域內社區(qū)衛(wèi)生服務機構、?？漆t(yī)院、區(qū)域醫(yī)療中心之間的關系。

方來英認為，在我國目前的醫(yī)保報銷制度和報銷水平下，僅僅依靠經濟杠桿的作用來實現分級診療十分困難。醫(yī)聯體建設要強調政府主導，首先打通大醫(yī)院專家下社區(qū)的通道、患者順暢上下轉診的通道。

致公黨建議，建立健全評估機制，重點考核醫(yī)聯體內部優(yōu)質技術、知識經驗、高端人才的下沉情況，以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構能力提升情況，遏制大醫(yī)院通過醫(yī)聯體“跑馬圈地”或發(fā)生“虹吸”現象。

雷冬竹表示，醫(yī)聯體建設必須堅持政府主導，維護公立醫(yī)院公益性。政府應出臺相關政策措施，從醫(yī)保支付制度改革、分級診療、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)等方面建立醫(yī)聯體管理制度；政府主導開展藥品、耗材等醫(yī)療物資集中采購，降低醫(yī)院經營成本，增加政府對基層醫(yī)院人才培養(yǎng)和設備設施建設財政投入。

牛朝詩認為，應加強醫(yī)聯體頂層設計，制定醫(yī)聯體管理辦法。建議有關部門在充分調研的基礎上，出臺醫(yī)聯體建設標準、管理制度以及運行機制，這樣才能使醫(yī)聯體建設步入規(guī)范和可持續(xù)發(fā)展軌道。