中日醫(yī)院普通外科博士 趙瑾

據(jù)2015年公布的調(diào)查數(shù)據(jù)，7%的乳腺癌患者是40歲以下人群。對于年輕乳腺癌患者來說，生育問題是評價生存質(zhì)量的一個重要方面。研究呼聲雖然很高，但“灰色地帶”仍然很多，是讓醫(yī)生和患者頭疼的問題。目前，診斷乳腺癌的患者中，最后能夠懷孕的不到10%。也就是說，10個人中只有一個幸運者。其中，最主要的原因是系統(tǒng)治療對卵巢的損傷，導(dǎo)致很多患者治療后月經(jīng)稀發(fā)，甚至出現(xiàn)停經(jīng)（40歲以下約26%，40歲以上高達77%） ，使得她們的生育愿望化為泡影。

在近日由中日醫(yī)院主辦的“明道講壇”國際乳腺癌多學(xué)科管理高峰論壇上，專家表示，乳腺癌患者可以做母親。

生育率為何如此低

乳腺癌患者生育率低，主要有兩方面因素。一方面是患者的因素。很多患者和家屬有這樣的想法：患癌了，只求保命，還要什么孩子？懷孕后及哺乳期間激素水平劇烈波動，會不會增加乳腺癌復(fù)發(fā)的風險？接受的化療和內(nèi)分泌治療，對寶寶的健康會有什么影響？此外，還包括將來經(jīng)濟的壓力、家人支持與否等。許多年輕的乳腺癌患者在最初接受治療時，就放棄了很多次懷孕的機會，等到接受治療幾年之后，受治療期間各種因素的影響，卵巢功能已無法恢復(fù)，懷孕的可能性逐漸降低。

此外也有醫(yī)生方面的因素。比如，對于預(yù)后差的患者，醫(yī)生常常會說，現(xiàn)在你自己的身體狀況還不太好，暫時先不要考慮生育。甚至?xí)突颊哒劦?，如果將來孩子過早地失去母親，對他們未來的成長也是一個問題。有時，醫(yī)生還會擔心乳腺癌的遺傳傾向，對已經(jīng)生育了一個孩子的患者，醫(yī)生有時候會多問一句“您生的是兒子還是女兒？”因為大多數(shù)醫(yī)生對治療癌癥比患者生育問題更為關(guān)注。因此，不論是患者還是醫(yī)生，大家都需要改變觀念，幫助和支持患者“做正確的選擇”。

兩種方法可助患者生育

目前，保留生育力通常有兩種選擇：一種是凍卵或胚胎，采取一些可控制性的卵巢刺激促進排卵，這是乳腺癌患者保留生育力的第一選擇。另一種是卵巢組織冷凍保存和再移植。對新發(fā)乳腺癌患者，在開始化療等輔助治療之前進行控制性卵巢刺激，現(xiàn)已有單中心前瞻性研究認為是安全的，但建議同步使用一些藥物，如他莫昔芬或來曲唑。對有乳癌病史的年輕患者而言，有一項大型隨機對照研究認為卵巢刺激是安全的，但數(shù)據(jù)尚少，需要慎重對待。

卵巢冷凍治療，最大優(yōu)點是不需要卵巢預(yù)刺激，缺點是需要手術(shù)取出卵巢組織和再移植，適用于輔助治療高危停經(jīng)、年輕、不能接受卵巢刺激者和不愿反復(fù)陰道檢查者。在患者化療過程中，對有適應(yīng)證的患者進行暫時性的卵巢抑制，可顯著減輕卵巢早衰。對于激素受體陽性者也可有效，建議同時加用內(nèi)分泌治療。研究表明，暫時性卵巢抑制顯著提高了生育機會，適用于防止卵巢早衰者，但真正實現(xiàn)懷孕者尚少。目前，凍卵仍是患者的最佳選擇，適用于期望生育者。另外，體外受精（IVF）不會增加乳腺癌的風險。

患者妊娠胎兒風險不增加

關(guān)于乳腺癌患者妊娠的安全性，19項研究的薈萃分析顯示：乳腺癌患者妊娠復(fù)發(fā)風險并無顯著增加。研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后10個月妊娠患者預(yù)后與未生育者類似，而兩年以上妊娠者死亡風險逐年下降。分析這一結(jié)果的原因，可能是妊娠的促進分化作用有利于促使乳腺干細胞向正常的細胞分化，同時降低它們對致癌原的敏感性，帶來長期的保護作用。研究同時表明，乳腺癌患者生育的胎兒發(fā)生死產(chǎn)、早產(chǎn)、流產(chǎn)以及低體重兒的概率相比于非乳腺癌患者并無明顯升高。

懷孕應(yīng)避開復(fù)發(fā)高峰期

乳腺癌患者生育相關(guān)治療的時機如何選擇？保護生育力的措施一般常規(guī)在手術(shù)切除癌灶后及輔助化療前進行（2周～4周），時間長短與患者是否處于月經(jīng)期有關(guān)?；颊咦罴焉龝r機沒有明確規(guī)定，目前認為最好在接受治療兩年以上且內(nèi)分泌治療停止半年以上。此外，不同亞型的乳腺癌有不同的復(fù)發(fā)高峰。Her-2+乳腺癌患者的復(fù)發(fā)高峰是在兩年之內(nèi)；ER或者PR強陽性患者的復(fù)發(fā)高峰是在5年以后，8年～10年的時候復(fù)發(fā)率最高；三陰性乳腺癌的復(fù)發(fā)高峰是3年～5年。這些都是乳腺癌患者在懷孕前需要了解的知識，應(yīng)避免在復(fù)發(fā)高峰期懷孕。（尹琳整理）