今年60多歲的老鄭夫婦居住在廈門市禾山社區(qū)，夫妻倆患有糖尿病、高血壓，常年輾轉去大醫(yī)院就診，大醫(yī)院人滿為患，看個病至少要大半天，一直為看慢病犯愁。

在一次體檢中，老鄭夫婦聯(lián)系到了廈門中醫(yī)院糖尿病科專家蔡川海。他在社區(qū)出診，為兩位老人做了中醫(yī)體質辨識，量身定制中醫(yī)調理方案，并指導飲食。幾個療程下來，老人的血壓血糖指標恢復正常。老鄭對分級診療模式贊不絕口：“看慢病再不用花慢工夫?！?/p>

廈門中醫(yī)院突出中醫(yī)藥在慢病管理中的優(yōu)勢，加強中醫(yī)師在“三師共管”（?？漆t(yī)師、全科醫(yī)師、健康管理師）服務體系中的作用，對已有的“三師共管”團隊進行結構性調整，成立中醫(yī)專家組，選擇相應的治療、預防、養(yǎng)生方法，進行因人而異的干預，調養(yǎng)體質、辨證治療，使患者血壓、血糖達到控制目標，降低各種并發(fā)癥的發(fā)病率及死亡率。社區(qū)醫(yī)生利用舌像儀等設備，運用中醫(yī)體質辨識系統(tǒng)，對患者個人體質進行辨識，讓患者擁有個性化的診療方案。

家住禾山區(qū)的于女士長年受風濕病痛的折磨，雙手雙腳腫脹變形。好不容易掛上廈門中醫(yī)院主任醫(yī)師陳進春的號，經(jīng)過兩次治療，于女士病痛明顯減輕。但因行動不便、坐車困難、掛號難，她每次看病好幾天都緩不過勁來。分級診療體系建立后，使得于女士在社區(qū)就能看上專家號。

今年3月，廈門中醫(yī)院著重開展糖尿病科、心血管內(nèi)科“專家下社區(qū)”的分級診療服務，相關專家定期到禾山、金山、江頭及殿前4個社區(qū)坐診。禾山社區(qū)衛(wèi)生服務中心定期組織中醫(yī)院專家、全科醫(yī)師和健康管理師，一起上門入戶為他們進行檢查治療，保證每一位患者都能享受到分級診療帶來的實惠。

居民在社區(qū)看病，如果病情有變，全科醫(yī)師便及時與中醫(yī)院的專家電話會診。必要時，還會雙向轉診將病患轉移到市中醫(yī)院?？浦委?。等病情穩(wěn)定后，?？萍皶r將患者轉回社區(qū)后續(xù)跟蹤治療。這樣的“分級診療、慢病先行、上下聯(lián)動、三師共管”，實現(xiàn)對慢病患者在院前健康管理、院中診斷治療、院后疾病管理的醫(yī)療服務新體系，讓“三師”共同管理慢病，最終實現(xiàn)慢病的防治結合。

做好分級診療，首先要取得患者對社區(qū)全科醫(yī)師的信任。社區(qū)派出全科醫(yī)生和健康管理師到中醫(yī)院參加培訓，讓社區(qū)醫(yī)生長本領。中醫(yī)院專家在社區(qū)坐診，對全科醫(yī)師進行知識培訓，邀請相關患者來現(xiàn)場聽課。課程結束后，專家借機給病人介紹社區(qū)全科醫(yī)師，讓患者了解社區(qū)醫(yī)師。診治方案是在三級醫(yī)院專家的指導下進行的，逐步讓慢病患者愿意留在社區(qū)，提升社區(qū)全科醫(yī)師與患者之間的信任度。

廈門中醫(yī)院院長耿學斯說，分級診療全面實施后，醫(yī)院與下屬的4家社區(qū)衛(wèi)生服務中心形成優(yōu)質醫(yī)療資源的互通、互惠、互助，并覆蓋湖里區(qū)的分級診療網(wǎng)絡。中醫(yī)院就診的慢病患者結構發(fā)生變化，輕病患者來大醫(yī)院就診減少了，20%沉淀在社區(qū)。危重病人、復雜病人增多了，大醫(yī)院看大病、看疑難雜癥，小病在社區(qū)治療，分級診療成效初顯。