編者按

近年來(lái)，隨著電子病歷在我國(guó)的普及，人們看病就醫(yī)時(shí)病情信息的獲取更加便捷，信息呈現(xiàn)方式更加直觀、清晰。但與此同時(shí)，部分醫(yī)院的患者病歷依舊以手工書(shū)寫(xiě)為主，遇到筆跡清晰、條理分明的醫(yī)生，患者能夠清楚地知曉自己的病情，可遇到“筆跡狂放”“思維跳躍”的醫(yī)生，患者往往看著病歷一頭霧水、猜來(lái)猜去。這不僅危及醫(yī)務(wù)工作者的公信力、影響患者對(duì)病情的判斷，還極易引發(fā)醫(yī)患矛盾和法律糾紛。

前段時(shí)間，一張會(huì)診記錄單因?yàn)樽舟E工整清晰，被網(wǎng)友稱為“病歷界的一股清流”。這張走火網(wǎng)絡(luò)的會(huì)診記錄單，是新疆中醫(yī)院呼吸一科醫(yī)生馬紅霞手寫(xiě)的。馬紅霞表示，因?yàn)楣ぷ髅β狄恢倍紱](méi)注意到自己“紅了”，也沒(méi)覺(jué)得自己字寫(xiě)得好，就是比較工整，“將病例寫(xiě)工整是相互尊重，與人方便也是與己方便。”

一張小小的會(huì)診記錄單在網(wǎng)絡(luò)走紅，說(shuō)明了人們對(duì)規(guī)范化病歷的呼喚。然而，在現(xiàn)實(shí)中，仍有不少醫(yī)務(wù)工作者不顧病人感受，不管病情如何，在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，潦草、不規(guī)范，導(dǎo)致“天書(shū)病歷”之“毒”難除，這不僅不符合醫(yī)生的基本職業(yè)素養(yǎng)，也容易導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系的緊張，甚至引發(fā)法律糾紛。

看不懂的病歷

作為一名醫(yī)務(wù)工作者，陜西省一家縣級(jí)醫(yī)院的兒科醫(yī)生張強(qiáng)（化名）每次看到那些手寫(xiě)病歷時(shí)總要多看上一眼，看看字跡是否清晰規(guī)范，自己能不能看得懂，以此來(lái)推測(cè)患者是不是也能夠看得懂。

“現(xiàn)在住院病歷基本都是機(jī)打病歷，但我們醫(yī)院門(mén)診病歷大多還是以手寫(xiě)病歷為主?！睆垙?qiáng)說(shuō)，曾經(jīng)有許多次，看著手寫(xiě)病歷一頭霧水的患者在走廊里、病房?jī)?nèi)，向他詢問(wèn)病歷上的信息。“大部分都能看得懂，但有些醫(yī)生的字跡我也看不懂，確定不了信息就不能和病人隨便說(shuō)，只能建議他們?nèi)ピ儐?wèn)開(kāi)出病歷的醫(yī)生?！?/p>

雖然近年來(lái)很多醫(yī)院都在普及電子病歷，但還是有一些醫(yī)生習(xí)慣手寫(xiě)病歷。在張強(qiáng)的印象里，在《陜西省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范(2010版)》實(shí)施以來(lái)，醫(yī)院對(duì)醫(yī)生的病歷書(shū)寫(xiě)有了更嚴(yán)格要求。但由于門(mén)診工作量大，醫(yī)生在寫(xiě)病歷時(shí)速度一快就容易出現(xiàn)“天書(shū)病歷”的現(xiàn)象。

與張強(qiáng)相比，看著與自己孩子的健康息息相關(guān)的病歷，作為患者家屬的巨先生的遭遇更具切身之感。

“這是啥”“這又是啥”“這到底是啥”……因?yàn)獒t(yī)生開(kāi)出的幾份手寫(xiě)病歷，巨先生至今處于無(wú)限疑問(wèn)循環(huán)之中。近日，5歲的兒子因呼吸道感染而咳嗽不止，巨先生帶兒子到一家省級(jí)兒童醫(yī)院呼吸科門(mén)診就診，但醫(yī)生開(kāi)出門(mén)診病歷記錄后，他徹底蒙了。

“一張病歷記錄上沒(méi)幾個(gè)字我能認(rèn)識(shí)，一句話、一個(gè)藥名都沒(méi)看懂，真有點(diǎn)兒像‘天書(shū)’?！痹诰尴壬蛑袊?guó)婦女報(bào)·中華女性網(wǎng)記者展示的病歷上，雖然不像網(wǎng)絡(luò)上流傳的代碼似的病歷，但即使仔細(xì)辨別，仍難以完整地讀懂一句話，藥名更無(wú)從所知。“咱們自己不認(rèn)識(shí)沒(méi)關(guān)系，只希望藥房里的人別看錯(cuò)就行?！本尴壬f(shuō)，患者一個(gè)接著一個(gè)，他也不好意思再向醫(yī)生逐條詢問(wèn)，索性看也不看，直接去付費(fèi)取藥。

巨先生的遭遇與在網(wǎng)絡(luò)上曬出的各類“天書(shū)病歷”的患者相比，只是冰山一角。在百度輸入關(guān)鍵詞“病歷、看不懂”，可以搜出不少求助帖。有人還將病歷文字分類，有“不知道寫(xiě)的是中文還是英文”派、有“西夏文字”派、有“后現(xiàn)代繪畫(huà)”派，還有的像是信手涂鴉……

“醫(yī)”不好的“天書(shū)”

“天書(shū)病歷”層出不窮、屢禁不止，但這一現(xiàn)象其實(shí)并不缺乏相關(guān)規(guī)范。對(duì)于病歷書(shū)寫(xiě)，我國(guó)國(guó)家層面和地方層面都已經(jīng)出臺(tái)了不少相關(guān)規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)，以此保證病歷信息能夠被患者完整、清晰地認(rèn)知。

據(jù)了解，早在2002年，我國(guó)衛(wèi)生部門(mén)就印發(fā)了《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》，2010年經(jīng)過(guò)修改完善制定了《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，規(guī)定病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆，計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求；病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文；病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

同時(shí)，對(duì)于病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，不少地方也已經(jīng)出臺(tái)了標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。

例如，早在2004年，湖南省就修訂實(shí)施了《湖南省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理規(guī)定及病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》。河南省也出臺(tái)了《河南省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則》，都對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)進(jìn)行了規(guī)范。

但在現(xiàn)實(shí)中，病歷書(shū)寫(xiě)要想實(shí)現(xiàn)“達(dá)標(biāo)”難度不小。一位業(yè)內(nèi)人士一針見(jiàn)血地指出，“雖然有規(guī)范，但沒(méi)實(shí)質(zhì)性的懲罰和獎(jiǎng)勵(lì)措施，等于一紙空文?！睂?duì)此，張強(qiáng)也頗有感觸，“對(duì)于住院病歷的書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，我們醫(yī)院有相關(guān)處罰，但對(duì)于門(mén)診病歷不規(guī)范就沒(méi)有處罰措施，這就很容易在一定程度上出現(xiàn)監(jiān)管漏洞，導(dǎo)致難以完全杜絕‘天書(shū)病歷’現(xiàn)象?！?/p>

但也有醫(yī)生對(duì)此叫屈。南昌市某醫(yī)院一名醫(yī)生無(wú)奈地說(shuō)，很多時(shí)候不是不想一筆一畫(huà)寫(xiě)好，只是因?yàn)楣ぷ髁看?，忙不過(guò)來(lái)。

易致醫(yī)患糾紛和法律風(fēng)險(xiǎn)

病歷雖小，但反映的問(wèn)題不容忽視?！疤鞎?shū)病歷”不僅危及醫(yī)者公信力、影響患者對(duì)自身病情的判斷，還極易引發(fā)醫(yī)患矛盾，甚至引發(fā)法律糾紛。

2014年，一名2歲男童在北京一家醫(yī)院住院后不治身亡，父母起訴醫(yī)院索賠。因病歷字跡潦草、難以辨識(shí)，法庭判醫(yī)院賠償40余萬(wàn)元。法院方面表示，病歷是判斷醫(yī)生對(duì)患者的診療是否有錯(cuò)的重要證據(jù)，書(shū)寫(xiě)要求工整。如因病歷潦草影響鑒定，法庭將推定由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任。法院建議，醫(yī)院應(yīng)監(jiān)督檢查并糾正醫(yī)務(wù)人員的病歷書(shū)寫(xiě)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。病歷完成后、特別是為患方復(fù)印后應(yīng)保持原樣，不得篡改，以免加重醫(yī)患雙方矛盾。

河北國(guó)存律師事務(wù)所律師田樁在接受記者采訪時(shí)表示，規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)，是保護(hù)醫(yī)患雙方、案件各方權(quán)益的需要。病歷是刑事民事案件中的證據(jù)，是保險(xiǎn)理賠的依據(jù)，是醫(yī)療事故的鑒定依據(jù)，病歷書(shū)寫(xiě)不好，后果難料。

首先，病歷字跡過(guò)于潦草，侵害了患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的知情權(quán)，會(huì)影響到患者對(duì)于醫(yī)療方式、生活調(diào)養(yǎng)的選擇，看清、看懂病歷，是患者的基本權(quán)利。其次，病歷是法院審理案件的法律依據(jù)?！疤鞎?shū)病歷”現(xiàn)今已成為法官辦案過(guò)程中分析證據(jù)、認(rèn)定事實(shí)的“絆腳石”，在人身?yè)p害賠償案及交通事故損害賠償案中，病歷及診斷書(shū)是認(rèn)定當(dāng)事人損傷程度、誤工時(shí)間、護(hù)理人數(shù)及期限、醫(yī)療費(fèi)用、保險(xiǎn)賠付的直接證據(jù)，如果法官因?qū)ψ舟E產(chǎn)生錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，從而主觀上加重或者減輕了當(dāng)事人的病情，那就大大影響了審判結(jié)果的公平性。此外，很多醫(yī)療糾紛與病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范有關(guān)?；颊呖吹綍?shū)寫(xiě)不規(guī)范的病歷就會(huì)質(zhì)疑醫(yī)療過(guò)程而產(chǎn)生糾紛，病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范會(huì)使已有的醫(yī)療糾紛矛盾升級(jí)。

對(duì)于如何逐步杜絕、減少“天書(shū)病歷”，田樁認(rèn)為，應(yīng)該有從立法上對(duì)“天書(shū)病歷”的制裁措施，并嚴(yán)格落實(shí)。7年前公布施行的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》之所以收效甚微，很大的原因就在于其只規(guī)定了“規(guī)范”，而沒(méi)有規(guī)定“制裁”及落實(shí)手段。作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要提高對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)重要性的意識(shí)，下大力氣對(duì)醫(yī)生的“天書(shū)病歷”進(jìn)行整治，可將字跡作為病歷質(zhì)量評(píng)查的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)“狂草醫(yī)生”作出經(jīng)濟(jì)和行政處罰。同時(shí)，醫(yī)患糾紛案件一旦因病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范而使法院對(duì)相關(guān)事實(shí)以及因果關(guān)系難以做出判斷，應(yīng)以保護(hù)患方，不利于醫(yī)方為原則做出判斷和認(rèn)定，由醫(yī)方承擔(dān)對(duì)其不利的法律后果。

電子病歷能破除頑疾？

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院院長(zhǎng)劉遠(yuǎn)立認(rèn)為，出現(xiàn)潦草病歷的現(xiàn)象一方面是由于一些醫(yī)務(wù)工作者沒(méi)有經(jīng)過(guò)嚴(yán)格規(guī)范的訓(xùn)練，沒(méi)有養(yǎng)成良好的以病人為中心的習(xí)慣所造成的；另一方面是醫(yī)生工作量大，要看的病人太多，對(duì)速度的考量大過(guò)對(duì)質(zhì)量的重視。

“改變醫(yī)生‘潦草病歷’的局面，最好的做法之一是推行電子病歷。隨著我國(guó)電子病歷的普及和醫(yī)療事業(yè)的投入及發(fā)展，‘天書(shū)病歷’終將會(huì)成為歷史。”劉遠(yuǎn)立說(shuō)。

據(jù)了解，目前全國(guó)各地眾多醫(yī)院都在推行電子病歷，這不僅能夠?qū)⒒颊咝畔l理清晰地呈現(xiàn)，更方便儲(chǔ)存和調(diào)用，便于聯(lián)網(wǎng)查詢及診治。

而在記者采訪的北京、河北、陜西等省市的數(shù)位醫(yī)生、護(hù)士中，他們都表示，自己所在的醫(yī)院確實(shí)正在或已經(jīng)推行電子病歷多年，但手寫(xiě)病歷并未因電子病歷的出現(xiàn)而銷聲匿跡，因此，部分醫(yī)生所寫(xiě)病歷潦草、難懂的情況確實(shí)不同程度存在。在他們看來(lái)，這種情況在短期內(nèi)還很難消除?！爱吘谷魏涡袠I(yè)信息化的應(yīng)用都有這個(gè)過(guò)程，改變以往的習(xí)慣，一些人有抵觸或不適應(yīng)很正常，關(guān)鍵是如何監(jiān)督和引導(dǎo)?！币晃会t(yī)生說(shuō)。

解放軍總醫(yī)院一位專家表示，從發(fā)展上看，電子病歷的實(shí)現(xiàn)將需要一個(gè)較長(zhǎng)的發(fā)展過(guò)程。在一段時(shí)間內(nèi)，還難以從內(nèi)容上完全覆蓋紙張病歷。從形式上，紙張病歷是有形的，而電子病歷是無(wú)形的，它能夠以各種有形的形式出現(xiàn)，包括能夠生成有形的紙張病歷。“因此，在電子病歷完全實(shí)現(xiàn)之前，電子病歷將與紙張病歷并存?！?/p>

也有專家認(rèn)為，無(wú)紙化、電子化病歷將成趨勢(shì)，“天書(shū)病歷”的消失是遲早的事情，但如果醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)、醫(yī)院管理不完善，再加上醫(yī)生分配給每一個(gè)患者的時(shí)間有限，電子化病歷也難免會(huì)存在新的問(wèn)題。對(duì)此，除相關(guān)制度完善與明確、醫(yī)生責(zé)任心的培養(yǎng)、醫(yī)院管理的加強(qiáng)等必要措施之外，顯然還有必要加大醫(yī)療投入，特別是對(duì)基層社區(qū)醫(yī)院投入，分流患者，解決“看病難”“被問(wèn)診的時(shí)間少”等問(wèn)題。（記者 韓亞聰）

短評(píng)

根治“天書(shū)病歷”方能醫(yī)得“患者心”

洋洋灑灑似亂碼，寥寥草草像天書(shū)。在很多患者眼里，醫(yī)生開(kāi)出的病歷極為“深?yuàn)W”，看不清、讀不懂、摸不透，甚至還“問(wèn)不得”。這不僅導(dǎo)致患者對(duì)自身病情和用藥的模糊不清，對(duì)醫(yī)生的信任也打了幾分折扣。

“天書(shū)病歷”反映出醫(yī)生內(nèi)心的急躁與慣性：每天接待病人一批批，寫(xiě)的病歷一沓沓，書(shū)寫(xiě)時(shí)的緊迫感便油然而生。但是作為醫(yī)生，即使胸有成竹，在患者看來(lái)，一份份“天書(shū)病歷”往往與不負(fù)責(zé)和不嚴(yán)謹(jǐn)相通。

一份病歷，看似微小，但反映的問(wèn)題卻不容忽視，它事關(guān)患者的生命健康，蘊(yùn)含著公眾應(yīng)有的知情權(quán)?；颊咦鳛楫?dāng)事人，有權(quán)知道自己的病歷和處方，這是對(duì)患者的尊重，也能減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生源。

誠(chéng)然，電子病歷有助于解決手寫(xiě)字跡潦草問(wèn)題，但無(wú)論怎樣的高科技手段介入，都需要醫(yī)生嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ魉仞B(yǎng)和認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度。否則，就算解決了“天書(shū)病歷”，或許還會(huì)有其他“奇葩病歷”等著我們。

因此，消除“天書(shū)病歷”頑疾，在充分利用高科技手段的同時(shí)，更應(yīng)建立職業(yè)道德獎(jiǎng)懲機(jī)制，健全系統(tǒng)內(nèi)部的監(jiān)督自查制度，讓每一名患者在就醫(yī)時(shí)內(nèi)心多一分安全與信任。（韓亞聰）