“這是我們前段時間，對19個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的收治能力和收治范圍進行的一個詳細調(diào)研?！痹诟S國家衛(wèi)生計生委赴陜西寶雞調(diào)研采訪時，寶雞市鳳翔縣醫(yī)院院長李榮華在醫(yī)院分級診療辦公室拿出他們對鳳翔縣各衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)接治能力的統(tǒng)計表向記者介紹，這是他們醫(yī)院為了更好地推進分級診療工作，專門由4名副院長分別帶隊下去進行的調(diào)研，深入了解了每家衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)師水平、設(shè)備配置和主治病種情況，這樣在病人向下級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診的過程中，就能更有方向性，根據(jù)病人的病情選擇最好的下轉(zhuǎn)機構(gòu)治療。

這個分級診療辦公室成立于2015年5月，是為了響應(yīng)寶雞市在2014年9月提出的推進分級診療政策籌建的。辦公室有專職人員負責管理分級診療和雙向轉(zhuǎn)診工作，為病人辦妥所有轉(zhuǎn)診事宜，免去自己辦理的麻煩。

寶雞市為實現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，強化基層醫(yī)療能力，讓百姓在家門口就能看好病，改變大醫(yī)院人滿為患、小醫(yī)院門可羅雀的情況，近年來積極推進分級診療制度。按城市公立醫(yī)院所在位置，以2.5公里范圍劃分服務(wù)片區(qū)，片區(qū)內(nèi)上、下級醫(yī)療機構(gòu)簽訂“雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議”。

推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)擴優(yōu)勢資源輻射半徑

優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源對基層的供給是建立分級診療制度的前提，為此寶雞市積極推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)。以市級5所三級醫(yī)院為核心，組建5個醫(yī)聯(lián)體，輻射34個二級醫(yī)院，17個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，58個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和甘肅天水、平?jīng)龅扰?3個醫(yī)療機構(gòu)。

寶雞市中心醫(yī)院與23家其他醫(yī)院組成的醫(yī)療聯(lián)合體成員單位簽訂雙向轉(zhuǎn)診合作協(xié)議。同時，以共建科室為突破口，實施“點對點”轉(zhuǎn)診。對于排隊等候住院的適宜患者，征得其同意后轉(zhuǎn)至基層醫(yī)院受援科室治療。將復(fù)雜疑難病例和需要做大型檢查的患者轉(zhuǎn)至中心醫(yī)院。利用中心醫(yī)院專家坐診、查房的影響力吸引病人到基層就醫(yī)。

作為寶雞市最好的綜合性三甲醫(yī)院，寶雞市中心醫(yī)院一直是推進雙向轉(zhuǎn)診和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的主力。對于雙向轉(zhuǎn)診的收費分配問題，院長任煒表示，作為一家有著軍隊醫(yī)院傳統(tǒng)的醫(yī)院（之前為解放軍第七陸軍醫(yī)院），現(xiàn)在更多的是考慮公益性，之后為了轉(zhuǎn)診機制的更好運轉(zhuǎn)可能會再考慮制定更細的方案。

加強基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)、提升基層醫(yī)療技術(shù)水平是實現(xiàn)分級診療的關(guān)鍵，為此寶雞市中心醫(yī)院推出了“三不限”（不限時間、專業(yè)、人數(shù)）免費學習政策，使基層醫(yī)院從根本上解決了人才培養(yǎng)和日常工作的沖突，不但豐富了知識，也為以后開展業(yè)務(wù)協(xié)作和交流暢通了渠道。

同時，寶雞市中心醫(yī)院強調(diào)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的科室共建?？剖夜步Ｊ绞翘嵘龑？颇芰?、實現(xiàn)醫(yī)療精準幫扶的有效手段。醫(yī)聯(lián)體的共建模式能夠圍繞?？平ㄔO(shè)目標，調(diào)動一切資源，為受援科室提供系統(tǒng)性支持，最大限度提升專科實力，為推行醫(yī)聯(lián)體的統(tǒng)一管理標準和服務(wù)規(guī)范奠定基礎(chǔ)，打破雙向轉(zhuǎn)診技術(shù)障礙。

高水平醫(yī)生的去向能引導(dǎo)和帶動甚至決定著病人的流向。為此，寶雞市中心醫(yī)院組織83名專業(yè)人才下基層幫扶，不但為基層醫(yī)院帶去了先進的診療技術(shù)和管理理念，同時也引導(dǎo)更多的首診及康復(fù)期患者留在基層，既減輕大醫(yī)院壓力，又方便了患者就醫(yī)。中心醫(yī)院血液風濕病科醫(yī)療團隊長期派駐中鐵一局五公司職工醫(yī)院新組建的內(nèi)二科，去年共收治患者498人次。幫助橋南東社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心去年門診人次較之2014年上升近30%。

2014年10月至今年6月底，寶雞市中心醫(yī)院共接收基層醫(yī)院上轉(zhuǎn)患者6373人，向基層醫(yī)院回轉(zhuǎn)患者429人，向上級醫(yī)院上轉(zhuǎn)患者2012人。

“之所以向下轉(zhuǎn)診的病人比較少，因為在中心醫(yī)院治療的很多病人情況比較嚴重，目前基層醫(yī)院的接治能力很多還達不到，為了保證病人的康復(fù)，現(xiàn)在向下轉(zhuǎn)診的數(shù)量還不多?！比螣樈忉屇壳跋蛳罗D(zhuǎn)診還較少的原因，他認為隨著醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)院水平的提升，這樣的情況會有改變。

醫(yī)保杠桿促進

讓百姓習慣選擇基層醫(yī)療

寶雞市在分級診療推進過程中，注意發(fā)揮醫(yī)保支付的杠桿作用，以醫(yī)保杠桿促患者選擇基層初診、逐級轉(zhuǎn)診。實行基層首診負責制，上級醫(yī)療機構(gòu)派出副主任醫(yī)師和高年資主治醫(yī)師每周到服務(wù)片區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)坐（巡）診。市級公立醫(yī)院預(yù)約診療平臺資源優(yōu)先向基層醫(yī)療機構(gòu)開放，留出5%～10%的床位作為轉(zhuǎn)診空間，暢通轉(zhuǎn)診渠道。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立首席健康咨詢師，全面推行家庭醫(yī)生與居民簽約服務(wù)。

鳳翔縣衛(wèi)計局利用醫(yī)保杠桿，實行差異化報銷，對未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的患者下調(diào)報銷比例30%，對下轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療機構(gòu)的康復(fù)期患者免起付線，引導(dǎo)群眾合力就診。對轉(zhuǎn)診患者所需藥品實行“先應(yīng)急使用后備案采購”，確保每位下轉(zhuǎn)患者都能得到及時有效治療?？h級醫(yī)院成立全科醫(yī)學科，基層醫(yī)療機構(gòu)均設(shè)立轉(zhuǎn)診科，促進分級診療政策順利落地。制定了分級診療工作考核辦法，明確了縣級二級醫(yī)院上轉(zhuǎn)不超過10%、下轉(zhuǎn)不低于5%，鎮(zhèn)衛(wèi)生院上轉(zhuǎn)不超過15%的量化考核指標。出臺了縣向鎮(zhèn)下轉(zhuǎn)一名住院病人補助100元的獎勵措施。

“我們在衛(wèi)生局補助100元的基礎(chǔ)上，醫(yī)院再給轉(zhuǎn)診醫(yī)生獎勵100元，提高了醫(yī)生對分級診療的積極性?！崩顦s華向記者介紹，他們鼓勵醫(yī)務(wù)人員向患者宣傳分級診療政策，“現(xiàn)在普遍存在的現(xiàn)象是上轉(zhuǎn)容易、下轉(zhuǎn)難。一方面是由于基層醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)師水平的欠缺，另一方面是群眾的觀念普遍對基層醫(yī)院信任度不夠?！?/p>

李榮華表示，醫(yī)保報銷現(xiàn)在更多地向基層傾斜。比如，由鳳翔縣醫(yī)院轉(zhuǎn)診鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，免起付線，而且醫(yī)保報銷比例更高，在縣醫(yī)院的報銷比例是75%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的報銷比例是90%。在向下轉(zhuǎn)診的過程中，鳳翔縣醫(yī)院還會免費提供救護車送治服務(wù)，方便病人轉(zhuǎn)診。

“當然，轉(zhuǎn)診的選擇最后核心還是尊重病人和家屬意見?！崩顦s華表示，雖然他們在努力宣傳基層首診，但是對于病人他們只是建議，醫(yī)生也不會因為有鼓勵政策而強制讓病人轉(zhuǎn)診，更不會不考慮病人病情讓病人轉(zhuǎn)到不適合其病情治療的衛(wèi)生機構(gòu)。

自去年5月份啟動分級診療至今年8月底，鳳翔縣醫(yī)院共向三級醫(yī)院上轉(zhuǎn)病人4477例，接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上轉(zhuǎn)病人6916例，接收上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者31例，向基層衛(wèi)生院下轉(zhuǎn)病人113例，促進了醫(yī)療資源的合理配置。

為了更好地加強基層醫(yī)療服務(wù)。寶雞市大力推進開展醫(yī)生簽約服務(wù)，以鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為重點，組建家庭醫(yī)生團隊549個，簽約服務(wù)185萬人次，簽約率45.13%，其中重點人群達70%。加強全科醫(yī)生體系建設(shè)，為661名全科醫(yī)生加注全科執(zhí)業(yè)范圍，在二級以上醫(yī)院設(shè)立全科醫(yī)學科，在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)立首席健康咨詢師。寶雞在全市實行醫(yī)師資質(zhì)區(qū)域通用制，先后為892人辦理多點執(zhí)業(yè)手續(xù)，鼓勵符合條件的市、縣公立醫(yī)院醫(yī)生到基層和社會辦醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)，對此只備案不審批，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分配均等化。

“服務(wù)券”：

百姓說了算服務(wù)“不打折”

對于倡導(dǎo)患者在基層治療，很多群眾的擔憂是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量能不能跟上。為此，寶雞在全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全面實行以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為載體的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目簽約式“服務(wù)券”管理，公共衛(wèi)生服務(wù)簽約已覆蓋所有人群。根據(jù)服務(wù)內(nèi)容核算服務(wù)費用標準，將每項服務(wù)內(nèi)容量化為相應(yīng)的金額，制成二聯(lián)單“服務(wù)券”，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)免費發(fā)放給服務(wù)對象，服務(wù)對象持“服務(wù)券”可在全市范圍內(nèi)自主選擇醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)免費享受相應(yīng)服務(wù)，服務(wù)機構(gòu)根據(jù)提供的服務(wù)內(nèi)容收取相應(yīng)的服務(wù)券，按月到縣區(qū)衛(wèi)生項目辦公室結(jié)算費用。

“服務(wù)券”的推行，使群眾加深了對項目免費服務(wù)的內(nèi)容、接受服務(wù)的時間、享受服務(wù)的價值的理解，更對服務(wù)機構(gòu)起到監(jiān)督作用，倒逼服務(wù)機構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量，真正把醫(yī)改落到實處。服務(wù)質(zhì)量百姓說了算，服務(wù)不能打折。2015年4月，國家衛(wèi)計委主任李斌在寶雞市調(diào)研時，曾對寶雞市婦幼衛(wèi)生項目的“服務(wù)券”管理模式表示肯定。

寶雞市在全國率先建立起了免費基本生育制度，孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健免費基本服務(wù)項目整合婦幼保健，計劃生育服務(wù)8個項目，對孕產(chǎn)婦從孕前、孕期、分娩、產(chǎn)后提供全程全免費基本保健服務(wù)，每名孕產(chǎn)婦根據(jù)不同情況可累計享受2200元至5200元不等的免費服務(wù)和費用報銷。

經(jīng)過近兩年的探索，寶雞目前全市基層醫(yī)療機構(gòu)首診率達66%，雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)率11%。9個縣參合農(nóng)民縣域內(nèi)住院平均達85%以上，鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診、住院人次較2014年分別提高14%和8%，下轉(zhuǎn)率達到13.84%?；颊呔歪t(yī)流向趨于合理。去年寶雞市95.24%的參合住院患者在市域內(nèi)得到就診治療，市域內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)能力基本滿足了患者的就醫(yī)需求。縣、鎮(zhèn)兩級住院病人總量上升，占比達到73.47%?！盎鶎邮自\、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的就醫(yī)格局初步形成。