中國(guó)剖宮產(chǎn)率居世界最高水平，而全面二孩政策的放開(kāi)，將會(huì)使本已居高不下的剖宮產(chǎn)率更加躥升。剖宮產(chǎn)不僅對(duì)第一次的母嬰健康存在潛在風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也引發(fā)第二胎生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。

采訪人 付東紅

受訪人 劉建蒙教授 全國(guó)婦幼衛(wèi)生年報(bào)辦公室主任、北京大學(xué)生育健康研究所副所長(zhǎng)、衛(wèi)生部生育健康重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室副主任

剖宮產(chǎn)為何增加母嬰患病風(fēng)險(xiǎn)

采訪人：先請(qǐng)您介紹一下剖宮產(chǎn)，它對(duì)孕產(chǎn)婦和嬰兒健康有什么影響？

劉建蒙：剖宮產(chǎn)是經(jīng)腹切開(kāi)子宮取出胎兒的手術(shù)，是產(chǎn)科處理高危妊娠、解決難產(chǎn)的重要手段。剖宮產(chǎn)適應(yīng)癥是指不能或不宜經(jīng)陰道分娩的病理生理狀態(tài),包括胎兒窘迫、頭盆不稱(chēng)、臀/橫位、重度子癇前期、胎盤(pán)早剝和雙/多胎妊娠等。

首先需要明確的是，臨床必要的剖宮產(chǎn)在挽救母嬰生命、保障母嬰健康方面發(fā)揮著重要的、不可取代的積極作用，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡力為孕產(chǎn)婦提供臨床必要的剖宮產(chǎn)。

所謂對(duì)孕產(chǎn)婦和嬰兒的不利影響，是針對(duì)過(guò)度使用的臨床非必要剖宮產(chǎn)而言的。在過(guò)度使用剖宮產(chǎn)術(shù)的大背景下，剖宮產(chǎn)對(duì)母嬰健康的潛在影響引起廣泛關(guān)注。從母代來(lái)看，增加近遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。近期并發(fā)癥有切口感染、產(chǎn)后出血、子宮切除和羊水栓塞等；遠(yuǎn)期并發(fā)癥有子宮內(nèi)膜異位、子宮與輸尿管及膀胱等相鄰臟器粘連等。從子代來(lái)看，潛在增加疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如新生兒呼吸系統(tǒng)疾病(呼吸窘迫綜合征等)、兒童肥胖、貧血、過(guò)敏性疾?。ㄏ龋?、腹瀉及炎性腸病和I型糖尿病等。我們的研究顯示，與陰道產(chǎn)兒童相比，剖宮產(chǎn)兒童超重/肥胖風(fēng)險(xiǎn)增加了18%、貧血風(fēng)險(xiǎn)增加了11%-19%。

隨著國(guó)家全面兩孩政策的落實(shí)，前次剖宮產(chǎn)對(duì)再次妊娠分娩的不利影響會(huì)被放大。剖宮產(chǎn)后子宮易形成瘢痕，瘢痕子宮再妊娠會(huì)顯著增加前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、產(chǎn)后出血、子宮破裂乃至胎兒死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

我國(guó)的剖宮產(chǎn)率為什么升速巨快？

采訪人：世界其他國(guó)家的剖宮產(chǎn)率怎么樣？我國(guó)剖宮產(chǎn)率總體是什么情況？

劉建蒙：近30年來(lái)，全球許多國(guó)家剖宮產(chǎn)率都呈上升趨勢(shì)。發(fā)達(dá)國(guó)家如美國(guó)剖宮產(chǎn)率由1996年的20.7%升至2013年的32.7%，英國(guó)由1992年的13.0%升至2012年的24.4%；發(fā)展中國(guó)家如巴西由2001年的38.0%升至2008年的48.4%；亞洲如韓國(guó)由1985年的6.0%飆升至1999年的43.0%后，稍回落但仍處較高水平，2012年為36.0%。但也有少數(shù)國(guó)家剖宮產(chǎn)率一直保持在較低水平，如北歐的芬蘭1990年13.6%、2012年16.2%，日本2007年17.7%、2011年也只有18.6%。

近30年，我國(guó)剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢(shì)且升速很快，由1988年的3.4%升至2008年的39.8%，城市高達(dá)64.1%，上升了10多倍。在局部地區(qū)的大樣本研究（130萬(wàn)產(chǎn)婦）顯示，我國(guó)初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率由1995年的18.6%升至2006年的53.7%，上升了近3倍，居世界最高水平。

采訪人：您認(rèn)為中國(guó)剖宮產(chǎn)率上升的主要因素是什么？

劉建蒙：影響因素比較復(fù)雜，主要有三個(gè)方面。

首先，隨著社會(huì)發(fā)展，高齡、肥胖產(chǎn)婦增加，輔助生殖技術(shù)應(yīng)用以及與之相關(guān)聯(lián)的多胎妊娠等高危妊娠的增加，不可避免地增加了臨床必要剖宮產(chǎn)的可能性。

其次，各種醫(yī)療儀器的廣泛應(yīng)用，醫(yī)患關(guān)系以及醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益考核等因素影響，增加了儀器依賴(lài)或者主觀指征導(dǎo)向的“可剖可不剖”剖宮產(chǎn)。此類(lèi)剖宮產(chǎn)是剖宮產(chǎn)的主要組成部分。我們分析了某三甲醫(yī)院分娩資料，發(fā)現(xiàn)該院剖宮產(chǎn)率從1995年（21.4%）到2000年（61.7%）上升了3倍，其中47%的上升歸因于臍帶纏繞、胎兒窘迫和相對(duì)頭盆不稱(chēng)等指征；2000年后，該院剖宮產(chǎn)率開(kāi)始下降，至2010年（37%）下降了40%，其中70%的下降也歸因于這些指征。

再次，孕婦要求的無(wú)臨床指征剖宮產(chǎn)增多。我們的研究顯示，1995年每200名中國(guó)初產(chǎn)婦中僅有1名無(wú)指征剖宮產(chǎn)，到2006年每4名中就有1名。多年來(lái)實(shí)行“一孩”政策，孕產(chǎn)婦及其家人傾向于選擇所謂“更安全”的剖宮產(chǎn)以確保母子平安。此外，迷信擇吉日分娩、怕疼、對(duì)陰道產(chǎn)缺乏信心、擔(dān)心陰道產(chǎn)影響體形和性生活等也與無(wú)指征剖宮產(chǎn)的增多有關(guān)。

二胎時(shí)代，我們?nèi)绾慰创蕦m產(chǎn)

采訪人：國(guó)家和世界層面是如何看待剖宮產(chǎn)率的？

劉建蒙：1985年，世衛(wèi)組織根據(jù)當(dāng)時(shí)的相關(guān)數(shù)據(jù)，建議人群剖宮產(chǎn)率宜控制在10%-15%。因?yàn)楫?dāng)剖宮產(chǎn)率不足10%時(shí)，母嬰死亡率隨剖宮產(chǎn)率的上升而下降；當(dāng)剖宮產(chǎn)率達(dá)到一定水平如15%后，母嬰死亡率不再下降、反有上升趨勢(shì)。然而，近30年來(lái)剖宮產(chǎn)率在許多國(guó)家都呈上升趨勢(shì)，提示剖宮產(chǎn)率適宜水平不是靜止不變的，是因地區(qū)、因醫(yī)院而異的。高齡、肥胖產(chǎn)婦增加，以及輔助生殖技術(shù)推廣應(yīng)用等都會(huì)增加剖宮產(chǎn)的可能性。所以2015年世衛(wèi)組織適時(shí)提出，不必追求理想的剖宮產(chǎn)率，而要盡力提供臨床必要的剖宮產(chǎn)。

我國(guó)則采取了一系列措施控制過(guò)度剖宮產(chǎn)。2002年國(guó)務(wù)院發(fā)布《中國(guó)婦女發(fā)展綱要（2001-2010年）》實(shí)施方案，要求“減少不必要的醫(yī)學(xué)干預(yù)，降低剖宮產(chǎn)率”。2009年原衛(wèi)生部《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》指出，“嚴(yán)格剖宮產(chǎn)指征，控制剖宮產(chǎn)率”。2011年原衛(wèi)生部《孕產(chǎn)期保健工作管理辦法》中強(qiáng)調(diào)，“鼓勵(lì)陰道分娩，在具備醫(yī)學(xué)指征的情況下實(shí)施剖宮產(chǎn)”。2012年國(guó)務(wù)院發(fā)布《中國(guó)婦女發(fā)展綱要（2011-2020年）》實(shí)施方案，提出要“促進(jìn)自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率”。2014年《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于做好新形勢(shì)下婦幼健康服務(wù)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出，應(yīng)“嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)率”；同年《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于開(kāi)展愛(ài)嬰醫(yī)院復(fù)核的通知》將“剖宮產(chǎn)率作為考核標(biāo)準(zhǔn)”。

系列控制政策也已初見(jiàn)效果。2008-2014年全國(guó)婦幼衛(wèi)生年報(bào)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)剖宮產(chǎn)率升勢(shì)明顯減緩并趨于穩(wěn)定。但是應(yīng)該注意到，仍存在著非常顯著的區(qū)域性差異：最高的東北波動(dòng)于55%以上，2014年高達(dá)60%，提示控制過(guò)度剖宮產(chǎn)的工作依然任重道遠(yuǎn)；最低的西北從14%緩慢上升，2014年依然不足20%，提示欠發(fā)達(dá)地區(qū)的孕產(chǎn)婦管理服務(wù)能力仍需提升。從省份來(lái)看，經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的北京、上海、天津剖宮產(chǎn)率降至50%左右，提示在持續(xù)的降剖政策調(diào)控下，我國(guó)高剖宮產(chǎn)率有可能開(kāi)始下降；經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的甘肅、海南和青海剖宮產(chǎn)率從10%上升到15%左右，提示這些地區(qū)的孕產(chǎn)婦管理服務(wù)能力在提升，且仍有很大提升空間。

采訪人：全面放開(kāi)二孩政策會(huì)對(duì)控制過(guò)度剖宮產(chǎn)發(fā)生影響嗎？

劉建蒙：剖宮產(chǎn)率是否會(huì)升高主要受兩方面因素的影響。一方面是行臨床必要剖宮產(chǎn)的需求在上升，這種需求是要盡一切可能給予滿(mǎn)足的。我國(guó)初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率居世界高位，第一胎行剖宮產(chǎn)的育齡婦女基數(shù)很大，其中相當(dāng)一部分人會(huì)響應(yīng)二孩政策再次生育。我們的研究顯示，有瘢痕子宮的婦女再次妊娠時(shí)，有98%的可能性仍經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩。此外，高齡、肥胖、借助輔助生殖技術(shù)妊娠的孕婦以及雙（多）胎孕婦等高危妊娠孕婦有增加趨勢(shì)，對(duì)臨床必要剖宮產(chǎn)的需求也會(huì)隨之增加。另一方面是國(guó)家出臺(tái)的系列控制非臨床必要剖宮產(chǎn)政策已初見(jiàn)成效，隨著這些政策的全面落實(shí)，非臨床必要剖宮產(chǎn)勢(shì)必會(huì)減少。綜合來(lái)看，二孩政策出臺(tái)后，臨床必要剖宮產(chǎn)會(huì)增加，非臨床必要剖宮產(chǎn)會(huì)減少。

采訪人： 作為這方面的專(zhuān)家，您對(duì)剖宮產(chǎn)有何建議或思考？

劉建蒙：今年初，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委提到，主要從三個(gè)方面規(guī)范剖宮產(chǎn)的實(shí)施。一是加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管，如定期掌握剖宮產(chǎn)率變化情況并及時(shí)干預(yù)指導(dǎo)，將“嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征，降低非醫(yī)學(xué)需要的剖宮產(chǎn)率”納入產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，將住院分娩補(bǔ)助項(xiàng)目與控制過(guò)度剖宮產(chǎn)相結(jié)合，建立助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)評(píng)價(jià)制度等。二是通過(guò)孕婦學(xué)校、社區(qū)、大眾媒體等多種形式開(kāi)展促進(jìn)自然分娩的社會(huì)宣傳，引導(dǎo)孕婦正確認(rèn)知不同分娩方式的適用情況及其利弊。三是加強(qiáng)產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員的教育培訓(xùn)，如實(shí)施助產(chǎn)本科招生培養(yǎng)試點(diǎn)工作，組織編寫(xiě)助產(chǎn)專(zhuān)業(yè)教材和培訓(xùn)大綱、開(kāi)展基層產(chǎn)科適宜技術(shù)培訓(xùn)等，逐步建立一支滿(mǎn)足不同層次需求的高素質(zhì)助產(chǎn)士隊(duì)伍。

我認(rèn)為，首先與“一孩”政策時(shí)期相比較，全面放開(kāi)二孩政策后孕產(chǎn)婦人群特征可能會(huì)有顯著變化。與高齡、肥胖、輔助生殖等相關(guān)的高危復(fù)雜妊娠孕產(chǎn)婦比例會(huì)增多。各級(jí)衛(wèi)生部門(mén)宜提前準(zhǔn)備，規(guī)范孕產(chǎn)婦保健管理、重視對(duì)高危孕產(chǎn)婦的預(yù)警、診療和救治工作，關(guān)注欠發(fā)達(dá)和交通不便地區(qū)、關(guān)注弱勢(shì)和流動(dòng)人口的生育需求，切實(shí)加強(qiáng)區(qū)縣等基層助產(chǎn)分娩機(jī)構(gòu)的產(chǎn)科管理服務(wù)和救治能力，為每一名有臨床需要的孕產(chǎn)婦提供剖宮產(chǎn)。其次，各級(jí)衛(wèi)生部門(mén)宜繼續(xù)嚴(yán)控過(guò)度的非臨床必要剖宮產(chǎn)，尤其是孕婦要求的無(wú)臨床指征剖宮產(chǎn)，并建立“可剖可不剖”剖宮產(chǎn)的臨床評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。再次，在全面放開(kāi)二孩政策的背景下，宜積極開(kāi)展高危復(fù)雜妊娠防治對(duì)策研究和與剖宮產(chǎn)相關(guān)的科學(xué)研究。

文/付東紅（北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部）