中國剖宮產率居世界最高水平，而全面二孩政策的放開，將會使本已居高不下的剖宮產率更加躥升。剖宮產不僅對第一次的母嬰健康存在潛在風險，同時也引發(fā)第二胎生產風險。

采訪人 付東紅

受訪人 劉建蒙教授 全國婦幼衛(wèi)生年報辦公室主任、北京大學生育健康研究所副所長、衛(wèi)生部生育健康重點實驗室副主任

剖宮產為何增加母嬰患病風險

采訪人：先請您介紹一下剖宮產，它對孕產婦和嬰兒健康有什么影響？

劉建蒙：剖宮產是經腹切開子宮取出胎兒的手術，是產科處理高危妊娠、解決難產的重要手段。剖宮產適應癥是指不能或不宜經陰道分娩的病理生理狀態(tài),包括胎兒窘迫、頭盆不稱、臀/橫位、重度子癇前期、胎盤早剝和雙/多胎妊娠等。

首先需要明確的是，臨床必要的剖宮產在挽救母嬰生命、保障母嬰健康方面發(fā)揮著重要的、不可取代的積極作用，各級醫(yī)療機構應盡力為孕產婦提供臨床必要的剖宮產。

所謂對孕產婦和嬰兒的不利影響，是針對過度使用的臨床非必要剖宮產而言的。在過度使用剖宮產術的大背景下，剖宮產對母嬰健康的潛在影響引起廣泛關注。從母代來看，增加近遠期并發(fā)癥的發(fā)生風險。近期并發(fā)癥有切口感染、產后出血、子宮切除和羊水栓塞等；遠期并發(fā)癥有子宮內膜異位、子宮與輸尿管及膀胱等相鄰臟器粘連等。從子代來看，潛在增加疾病的發(fā)生風險，如新生兒呼吸系統(tǒng)疾病(呼吸窘迫綜合征等)、兒童肥胖、貧血、過敏性疾?。ㄏ龋?、腹瀉及炎性腸病和I型糖尿病等。我們的研究顯示，與陰道產兒童相比，剖宮產兒童超重/肥胖風險增加了18%、貧血風險增加了11%-19%。

隨著國家全面兩孩政策的落實，前次剖宮產對再次妊娠分娩的不利影響會被放大。剖宮產后子宮易形成瘢痕，瘢痕子宮再妊娠會顯著增加前置胎盤、胎盤早剝、產后出血、子宮破裂乃至胎兒死亡的發(fā)生風險。

我國的剖宮產率為什么升速巨快？

采訪人：世界其他國家的剖宮產率怎么樣？我國剖宮產率總體是什么情況？

劉建蒙：近30年來，全球許多國家剖宮產率都呈上升趨勢。發(fā)達國家如美國剖宮產率由1996年的20.7%升至2013年的32.7%，英國由1992年的13.0%升至2012年的24.4%；發(fā)展中國家如巴西由2001年的38.0%升至2008年的48.4%；亞洲如韓國由1985年的6.0%飆升至1999年的43.0%后，稍回落但仍處較高水平，2012年為36.0%。但也有少數(shù)國家剖宮產率一直保持在較低水平，如北歐的芬蘭1990年13.6%、2012年16.2%，日本2007年17.7%、2011年也只有18.6%。

近30年，我國剖宮產率呈上升趨勢且升速很快，由1988年的3.4%升至2008年的39.8%，城市高達64.1%，上升了10多倍。在局部地區(qū)的大樣本研究（130萬產婦）顯示，我國初產婦剖宮產率由1995年的18.6%升至2006年的53.7%，上升了近3倍，居世界最高水平。

采訪人：您認為中國剖宮產率上升的主要因素是什么？

劉建蒙：影響因素比較復雜，主要有三個方面。

首先，隨著社會發(fā)展，高齡、肥胖產婦增加，輔助生殖技術應用以及與之相關聯(lián)的多胎妊娠等高危妊娠的增加，不可避免地增加了臨床必要剖宮產的可能性。

其次，各種醫(yī)療儀器的廣泛應用，醫(yī)患關系以及醫(yī)院經濟效益考核等因素影響，增加了儀器依賴或者主觀指征導向的“可剖可不剖”剖宮產。此類剖宮產是剖宮產的主要組成部分。我們分析了某三甲醫(yī)院分娩資料，發(fā)現(xiàn)該院剖宮產率從1995年（21.4%）到2000年（61.7%）上升了3倍，其中47%的上升歸因于臍帶纏繞、胎兒窘迫和相對頭盆不稱等指征；2000年后，該院剖宮產率開始下降，至2010年（37%）下降了40%，其中70%的下降也歸因于這些指征。

再次，孕婦要求的無臨床指征剖宮產增多。我們的研究顯示，1995年每200名中國初產婦中僅有1名無指征剖宮產，到2006年每4名中就有1名。多年來實行“一孩”政策，孕產婦及其家人傾向于選擇所謂“更安全”的剖宮產以確保母子平安。此外，迷信擇吉日分娩、怕疼、對陰道產缺乏信心、擔心陰道產影響體形和性生活等也與無指征剖宮產的增多有關。

二胎時代，我們如何看待剖宮產

采訪人：國家和世界層面是如何看待剖宮產率的？

劉建蒙：1985年，世衛(wèi)組織根據(jù)當時的相關數(shù)據(jù)，建議人群剖宮產率宜控制在10%-15%。因為當剖宮產率不足10%時，母嬰死亡率隨剖宮產率的上升而下降；當剖宮產率達到一定水平如15%后，母嬰死亡率不再下降、反有上升趨勢。然而，近30年來剖宮產率在許多國家都呈上升趨勢，提示剖宮產率適宜水平不是靜止不變的，是因地區(qū)、因醫(yī)院而異的。高齡、肥胖產婦增加，以及輔助生殖技術推廣應用等都會增加剖宮產的可能性。所以2015年世衛(wèi)組織適時提出，不必追求理想的剖宮產率，而要盡力提供臨床必要的剖宮產。

我國則采取了一系列措施控制過度剖宮產。2002年國務院發(fā)布《中國婦女發(fā)展綱要（2001-2010年）》實施方案，要求“減少不必要的醫(yī)學干預，降低剖宮產率”。2009年原衛(wèi)生部《關于進一步加強農村孕產婦住院分娩工作的指導意見》指出，“嚴格剖宮產指征，控制剖宮產率”。2011年原衛(wèi)生部《孕產期保健工作管理辦法》中強調，“鼓勵陰道分娩，在具備醫(yī)學指征的情況下實施剖宮產”。2012年國務院發(fā)布《中國婦女發(fā)展綱要（2011-2020年）》實施方案，提出要“促進自然分娩，降低剖宮產率”。2014年《國家衛(wèi)生計生委關于做好新形勢下婦幼健康服務工作的指導意見》提出，應“嚴格控制剖宮產率”；同年《國家衛(wèi)生計生委關于開展愛嬰醫(yī)院復核的通知》將“剖宮產率作為考核標準”。

系列控制政策也已初見效果。2008-2014年全國婦幼衛(wèi)生年報相關數(shù)據(jù)顯示，我國剖宮產率升勢明顯減緩并趨于穩(wěn)定。但是應該注意到，仍存在著非常顯著的區(qū)域性差異：最高的東北波動于55%以上，2014年高達60%，提示控制過度剖宮產的工作依然任重道遠；最低的西北從14%緩慢上升，2014年依然不足20%，提示欠發(fā)達地區(qū)的孕產婦管理服務能力仍需提升。從省份來看，經濟較發(fā)達的北京、上海、天津剖宮產率降至50%左右，提示在持續(xù)的降剖政策調控下，我國高剖宮產率有可能開始下降；經濟欠發(fā)達的甘肅、海南和青海剖宮產率從10%上升到15%左右，提示這些地區(qū)的孕產婦管理服務能力在提升，且仍有很大提升空間。

采訪人：全面放開二孩政策會對控制過度剖宮產發(fā)生影響嗎？

劉建蒙：剖宮產率是否會升高主要受兩方面因素的影響。一方面是行臨床必要剖宮產的需求在上升，這種需求是要盡一切可能給予滿足的。我國初產婦剖宮產率居世界高位，第一胎行剖宮產的育齡婦女基數(shù)很大，其中相當一部分人會響應二孩政策再次生育。我們的研究顯示，有瘢痕子宮的婦女再次妊娠時，有98%的可能性仍經剖宮產分娩。此外，高齡、肥胖、借助輔助生殖技術妊娠的孕婦以及雙（多）胎孕婦等高危妊娠孕婦有增加趨勢，對臨床必要剖宮產的需求也會隨之增加。另一方面是國家出臺的系列控制非臨床必要剖宮產政策已初見成效，隨著這些政策的全面落實，非臨床必要剖宮產勢必會減少。綜合來看，二孩政策出臺后，臨床必要剖宮產會增加，非臨床必要剖宮產會減少。

采訪人： 作為這方面的專家，您對剖宮產有何建議或思考？

劉建蒙：今年初，國家衛(wèi)計委提到，主要從三個方面規(guī)范剖宮產的實施。一是加強行業(yè)監(jiān)管，如定期掌握剖宮產率變化情況并及時干預指導，將“嚴格掌握剖宮產醫(yī)學指征，降低非醫(yī)學需要的剖宮產率”納入產科醫(yī)療質量考核標準，將住院分娩補助項目與控制過度剖宮產相結合，建立助產技術服務評價制度等。二是通過孕婦學校、社區(qū)、大眾媒體等多種形式開展促進自然分娩的社會宣傳，引導孕婦正確認知不同分娩方式的適用情況及其利弊。三是加強產科醫(yī)務人員的教育培訓，如實施助產本科招生培養(yǎng)試點工作，組織編寫助產專業(yè)教材和培訓大綱、開展基層產科適宜技術培訓等，逐步建立一支滿足不同層次需求的高素質助產士隊伍。

我認為，首先與“一孩”政策時期相比較，全面放開二孩政策后孕產婦人群特征可能會有顯著變化。與高齡、肥胖、輔助生殖等相關的高危復雜妊娠孕產婦比例會增多。各級衛(wèi)生部門宜提前準備，規(guī)范孕產婦保健管理、重視對高危孕產婦的預警、診療和救治工作，關注欠發(fā)達和交通不便地區(qū)、關注弱勢和流動人口的生育需求，切實加強區(qū)縣等基層助產分娩機構的產科管理服務和救治能力，為每一名有臨床需要的孕產婦提供剖宮產。其次，各級衛(wèi)生部門宜繼續(xù)嚴控過度的非臨床必要剖宮產，尤其是孕婦要求的無臨床指征剖宮產，并建立“可剖可不剖”剖宮產的臨床評審標準。再次，在全面放開二孩政策的背景下，宜積極開展高危復雜妊娠防治對策研究和與剖宮產相關的科學研究。

文/付東紅（北京大學醫(yī)學部）