中國剖宮產(chǎn)率居世界最高水平，而全面二孩政策的放開，將會使本已居高不下的剖宮產(chǎn)率更加躥升。剖宮產(chǎn)不僅對第一次的母嬰健康存在潛在風(fēng)險，同時也引發(fā)第二胎生產(chǎn)風(fēng)險。

采訪人 付東紅

受訪人 劉建蒙教授 全國婦幼衛(wèi)生年報辦公室主任、北京大學(xué)生育健康研究所副所長、衛(wèi)生部生育健康重點實驗室副主任

剖宮產(chǎn)為何增加母嬰患病風(fēng)險

采訪人：先請您介紹一下剖宮產(chǎn)，它對孕產(chǎn)婦和嬰兒健康有什么影響？

劉建蒙：剖宮產(chǎn)是經(jīng)腹切開子宮取出胎兒的手術(shù)，是產(chǎn)科處理高危妊娠、解決難產(chǎn)的重要手段。剖宮產(chǎn)適應(yīng)癥是指不能或不宜經(jīng)陰道分娩的病理生理狀態(tài),包括胎兒窘迫、頭盆不稱、臀/橫位、重度子癇前期、胎盤早剝和雙/多胎妊娠等。

首先需要明確的是，臨床必要的剖宮產(chǎn)在挽救母嬰生命、保障母嬰健康方面發(fā)揮著重要的、不可取代的積極作用，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡力為孕產(chǎn)婦提供臨床必要的剖宮產(chǎn)。

所謂對孕產(chǎn)婦和嬰兒的不利影響，是針對過度使用的臨床非必要剖宮產(chǎn)而言的。在過度使用剖宮產(chǎn)術(shù)的大背景下，剖宮產(chǎn)對母嬰健康的潛在影響引起廣泛關(guān)注。從母代來看，增加近遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。近期并發(fā)癥有切口感染、產(chǎn)后出血、子宮切除和羊水栓塞等；遠(yuǎn)期并發(fā)癥有子宮內(nèi)膜異位、子宮與輸尿管及膀胱等相鄰臟器粘連等。從子代來看，潛在增加疾病的發(fā)生風(fēng)險，如新生兒呼吸系統(tǒng)疾病(呼吸窘迫綜合征等)、兒童肥胖、貧血、過敏性疾?。ㄏ龋⒏篂a及炎性腸病和I型糖尿病等。我們的研究顯示，與陰道產(chǎn)兒童相比，剖宮產(chǎn)兒童超重/肥胖風(fēng)險增加了18%、貧血風(fēng)險增加了11%-19%。

隨著國家全面兩孩政策的落實，前次剖宮產(chǎn)對再次妊娠分娩的不利影響會被放大。剖宮產(chǎn)后子宮易形成瘢痕，瘢痕子宮再妊娠會顯著增加前置胎盤、胎盤早剝、產(chǎn)后出血、子宮破裂乃至胎兒死亡的發(fā)生風(fēng)險。

我國的剖宮產(chǎn)率為什么升速巨快？

采訪人：世界其他國家的剖宮產(chǎn)率怎么樣？我國剖宮產(chǎn)率總體是什么情況？

劉建蒙：近30年來，全球許多國家剖宮產(chǎn)率都呈上升趨勢。發(fā)達(dá)國家如美國剖宮產(chǎn)率由1996年的20.7%升至2013年的32.7%，英國由1992年的13.0%升至2012年的24.4%；發(fā)展中國家如巴西由2001年的38.0%升至2008年的48.4%；亞洲如韓國由1985年的6.0%飆升至1999年的43.0%后，稍回落但仍處較高水平，2012年為36.0%。但也有少數(shù)國家剖宮產(chǎn)率一直保持在較低水平，如北歐的芬蘭1990年13.6%、2012年16.2%，日本2007年17.7%、2011年也只有18.6%。

近30年，我國剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢且升速很快，由1988年的3.4%升至2008年的39.8%，城市高達(dá)64.1%，上升了10多倍。在局部地區(qū)的大樣本研究（130萬產(chǎn)婦）顯示，我國初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率由1995年的18.6%升至2006年的53.7%，上升了近3倍，居世界最高水平。

采訪人：您認(rèn)為中國剖宮產(chǎn)率上升的主要因素是什么？

劉建蒙：影響因素比較復(fù)雜，主要有三個方面。

首先，隨著社會發(fā)展，高齡、肥胖產(chǎn)婦增加，輔助生殖技術(shù)應(yīng)用以及與之相關(guān)聯(lián)的多胎妊娠等高危妊娠的增加，不可避免地增加了臨床必要剖宮產(chǎn)的可能性。

其次，各種醫(yī)療儀器的廣泛應(yīng)用，醫(yī)患關(guān)系以及醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益考核等因素影響，增加了儀器依賴或者主觀指征導(dǎo)向的“可剖可不剖”剖宮產(chǎn)。此類剖宮產(chǎn)是剖宮產(chǎn)的主要組成部分。我們分析了某三甲醫(yī)院分娩資料，發(fā)現(xiàn)該院剖宮產(chǎn)率從1995年（21.4%）到2000年（61.7%）上升了3倍，其中47%的上升歸因于臍帶纏繞、胎兒窘迫和相對頭盆不稱等指征；2000年后，該院剖宮產(chǎn)率開始下降，至2010年（37%）下降了40%，其中70%的下降也歸因于這些指征。

再次，孕婦要求的無臨床指征剖宮產(chǎn)增多。我們的研究顯示，1995年每200名中國初產(chǎn)婦中僅有1名無指征剖宮產(chǎn)，到2006年每4名中就有1名。多年來實行“一孩”政策，孕產(chǎn)婦及其家人傾向于選擇所謂“更安全”的剖宮產(chǎn)以確保母子平安。此外，迷信擇吉日分娩、怕疼、對陰道產(chǎn)缺乏信心、擔(dān)心陰道產(chǎn)影響體形和性生活等也與無指征剖宮產(chǎn)的增多有關(guān)。

二胎時代，我們?nèi)绾慰创蕦m產(chǎn)

采訪人：國家和世界層面是如何看待剖宮產(chǎn)率的？

劉建蒙：1985年，世衛(wèi)組織根據(jù)當(dāng)時的相關(guān)數(shù)據(jù)，建議人群剖宮產(chǎn)率宜控制在10%-15%。因為當(dāng)剖宮產(chǎn)率不足10%時，母嬰死亡率隨剖宮產(chǎn)率的上升而下降；當(dāng)剖宮產(chǎn)率達(dá)到一定水平如15%后，母嬰死亡率不再下降、反有上升趨勢。然而，近30年來剖宮產(chǎn)率在許多國家都呈上升趨勢，提示剖宮產(chǎn)率適宜水平不是靜止不變的，是因地區(qū)、因醫(yī)院而異的。高齡、肥胖產(chǎn)婦增加，以及輔助生殖技術(shù)推廣應(yīng)用等都會增加剖宮產(chǎn)的可能性。所以2015年世衛(wèi)組織適時提出，不必追求理想的剖宮產(chǎn)率，而要盡力提供臨床必要的剖宮產(chǎn)。

我國則采取了一系列措施控制過度剖宮產(chǎn)。2002年國務(wù)院發(fā)布《中國婦女發(fā)展綱要（2001-2010年）》實施方案，要求“減少不必要的醫(yī)學(xué)干預(yù)，降低剖宮產(chǎn)率”。2009年原衛(wèi)生部《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩工作的指導(dǎo)意見》指出，“嚴(yán)格剖宮產(chǎn)指征，控制剖宮產(chǎn)率”。2011年原衛(wèi)生部《孕產(chǎn)期保健工作管理辦法》中強(qiáng)調(diào)，“鼓勵陰道分娩，在具備醫(yī)學(xué)指征的情況下實施剖宮產(chǎn)”。2012年國務(wù)院發(fā)布《中國婦女發(fā)展綱要（2011-2020年）》實施方案，提出要“促進(jìn)自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率”。2014年《國家衛(wèi)生計生委關(guān)于做好新形勢下婦幼健康服務(wù)工作的指導(dǎo)意見》提出，應(yīng)“嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)率”；同年《國家衛(wèi)生計生委關(guān)于開展愛嬰醫(yī)院復(fù)核的通知》將“剖宮產(chǎn)率作為考核標(biāo)準(zhǔn)”。

系列控制政策也已初見效果。2008-2014年全國婦幼衛(wèi)生年報相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國剖宮產(chǎn)率升勢明顯減緩并趨于穩(wěn)定。但是應(yīng)該注意到，仍存在著非常顯著的區(qū)域性差異：最高的東北波動于55%以上，2014年高達(dá)60%，提示控制過度剖宮產(chǎn)的工作依然任重道遠(yuǎn)；最低的西北從14%緩慢上升，2014年依然不足20%，提示欠發(fā)達(dá)地區(qū)的孕產(chǎn)婦管理服務(wù)能力仍需提升。從省份來看，經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的北京、上海、天津剖宮產(chǎn)率降至50%左右，提示在持續(xù)的降剖政策調(diào)控下，我國高剖宮產(chǎn)率有可能開始下降；經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的甘肅、海南和青海剖宮產(chǎn)率從10%上升到15%左右，提示這些地區(qū)的孕產(chǎn)婦管理服務(wù)能力在提升，且仍有很大提升空間。

采訪人：全面放開二孩政策會對控制過度剖宮產(chǎn)發(fā)生影響嗎？

劉建蒙：剖宮產(chǎn)率是否會升高主要受兩方面因素的影響。一方面是行臨床必要剖宮產(chǎn)的需求在上升，這種需求是要盡一切可能給予滿足的。我國初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率居世界高位，第一胎行剖宮產(chǎn)的育齡婦女基數(shù)很大，其中相當(dāng)一部分人會響應(yīng)二孩政策再次生育。我們的研究顯示，有瘢痕子宮的婦女再次妊娠時，有98%的可能性仍經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩。此外，高齡、肥胖、借助輔助生殖技術(shù)妊娠的孕婦以及雙（多）胎孕婦等高危妊娠孕婦有增加趨勢，對臨床必要剖宮產(chǎn)的需求也會隨之增加。另一方面是國家出臺的系列控制非臨床必要剖宮產(chǎn)政策已初見成效，隨著這些政策的全面落實，非臨床必要剖宮產(chǎn)勢必會減少。綜合來看，二孩政策出臺后，臨床必要剖宮產(chǎn)會增加，非臨床必要剖宮產(chǎn)會減少。

采訪人： 作為這方面的專家，您對剖宮產(chǎn)有何建議或思考？

劉建蒙：今年初，國家衛(wèi)計委提到，主要從三個方面規(guī)范剖宮產(chǎn)的實施。一是加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管，如定期掌握剖宮產(chǎn)率變化情況并及時干預(yù)指導(dǎo)，將“嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征，降低非醫(yī)學(xué)需要的剖宮產(chǎn)率”納入產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，將住院分娩補(bǔ)助項目與控制過度剖宮產(chǎn)相結(jié)合，建立助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)評價制度等。二是通過孕婦學(xué)校、社區(qū)、大眾媒體等多種形式開展促進(jìn)自然分娩的社會宣傳，引導(dǎo)孕婦正確認(rèn)知不同分娩方式的適用情況及其利弊。三是加強(qiáng)產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員的教育培訓(xùn)，如實施助產(chǎn)本科招生培養(yǎng)試點工作，組織編寫助產(chǎn)專業(yè)教材和培訓(xùn)大綱、開展基層產(chǎn)科適宜技術(shù)培訓(xùn)等，逐步建立一支滿足不同層次需求的高素質(zhì)助產(chǎn)士隊伍。

我認(rèn)為，首先與“一孩”政策時期相比較，全面放開二孩政策后孕產(chǎn)婦人群特征可能會有顯著變化。與高齡、肥胖、輔助生殖等相關(guān)的高危復(fù)雜妊娠孕產(chǎn)婦比例會增多。各級衛(wèi)生部門宜提前準(zhǔn)備，規(guī)范孕產(chǎn)婦保健管理、重視對高危孕產(chǎn)婦的預(yù)警、診療和救治工作，關(guān)注欠發(fā)達(dá)和交通不便地區(qū)、關(guān)注弱勢和流動人口的生育需求，切實加強(qiáng)區(qū)縣等基層助產(chǎn)分娩機(jī)構(gòu)的產(chǎn)科管理服務(wù)和救治能力，為每一名有臨床需要的孕產(chǎn)婦提供剖宮產(chǎn)。其次，各級衛(wèi)生部門宜繼續(xù)嚴(yán)控過度的非臨床必要剖宮產(chǎn)，尤其是孕婦要求的無臨床指征剖宮產(chǎn)，并建立“可剖可不剖”剖宮產(chǎn)的臨床評審標(biāo)準(zhǔn)。再次，在全面放開二孩政策的背景下，宜積極開展高危復(fù)雜妊娠防治對策研究和與剖宮產(chǎn)相關(guān)的科學(xué)研究。

文/付東紅（北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部）