近日公布的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》提出，綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份率先在城市三級(jí)醫(yī)院試點(diǎn)推進(jìn)日間手術(shù)，不斷擴(kuò)大日間手術(shù)病種范圍。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委也明確提出，2016年要切實(shí)為群眾辦好6件實(shí)事，其中一項(xiàng)就是推進(jìn)日間手術(shù)，進(jìn)一步惠及群眾。從今日起，本報(bào)推出系列報(bào)道，介紹先行先試醫(yī)院和地區(qū)的探索，并探討推廣日間手術(shù)在實(shí)踐中遇到的問題和破解之道。

四川大學(xué)華西醫(yī)院是國(guó)內(nèi)日間手術(shù)的先行者。從2009年10月開展日間手術(shù)6年多來，該院通過嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的管理和術(shù)后跟蹤，保障患者的安全和康復(fù)。

■制定嚴(yán)格的保障標(biāo)準(zhǔn)

“2009年啟動(dòng)日間手術(shù)時(shí)，我們?cè)O(shè)置了專門的日間手術(shù)中心，有24張床和6個(gè)獨(dú)立的手術(shù)室。”華西醫(yī)院日間手術(shù)中心主任、中國(guó)日間手術(shù)合作聯(lián)盟副秘書長(zhǎng)馬洪升說，當(dāng)時(shí)開展的是疝氣修補(bǔ)術(shù)等小手術(shù)，醫(yī)生、患者也會(huì)擔(dān)心手術(shù)的質(zhì)量和安全，每個(gè)月只有10來位病人會(huì)選擇日間手術(shù)。

為了打消大家的顧慮，華西醫(yī)院日間手術(shù)中心制定了一套完整的日間手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量和安全保障措施，包括醫(yī)生、患者、手術(shù)術(shù)式準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，入院前麻醉、出復(fù)蘇室、出院等3個(gè)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，住院期間、出院后應(yīng)急預(yù)案和出院后隨訪計(jì)劃。

馬洪升說，術(shù)式準(zhǔn)入核心原則是“成熟一個(gè)開展一個(gè)”。比如，當(dāng)醫(yī)院準(zhǔn)備將三級(jí)手術(shù)——腹腔鏡膽囊切除術(shù)引入日間手術(shù)時(shí)，曾遭到很多醫(yī)護(hù)人員反對(duì)，爭(zhēng)論焦點(diǎn)在患者嚴(yán)重并發(fā)癥的處理上。醫(yī)院組織相關(guān)專家，通過查閱大量文獻(xiàn)并結(jié)合手術(shù)案例，確定該手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥大都出現(xiàn)在術(shù)后8小時(shí)～12小時(shí)，即使有嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，也是患者在日間病房的住院期間。根據(jù)這一結(jié)論，醫(yī)院最終將該手術(shù)納入日間手術(shù)。

什么樣的患者可以接受日間手術(shù)？哪些醫(yī)生可以做日間手術(shù)？華西醫(yī)院日間手術(shù)中心李志超醫(yī)生舉例說，醫(yī)院要求接受日間手術(shù)的患者或家屬愿意并有能力在家完成護(hù)理，術(shù)前麻醉評(píng)級(jí)為1級(jí)～2級(jí)，有些疾病還對(duì)年齡和體重提出要求。日間手術(shù)的主刀醫(yī)生和麻醉醫(yī)生，須具有高年資主治醫(yī)師以上職稱，如腹腔鏡膽囊切除術(shù)的主刀醫(yī)生，需要在普通病房獨(dú)立完成同類手術(shù)150例以上。

華西醫(yī)院規(guī)定，若患者在手術(shù)中或手術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，將通過綠色通道轉(zhuǎn)入專科病房，繼續(xù)治療；若出院評(píng)估不能達(dá)到相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，則轉(zhuǎn)入相應(yīng)病房或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)安排住院?；颊叱鲈汉螅绯霈F(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，可通過隨訪電話與日間手術(shù)中心隨訪人員聯(lián)系，從綠色通道直接入院，接受治療。

截至2015年，華西醫(yī)院共完成日間手術(shù)17101臺(tái)次，占全院擇期手術(shù)的21.72%。

■引入快速康復(fù)理念

馬洪升認(rèn)為，推進(jìn)日間手術(shù)，必須進(jìn)行技術(shù)方法和理念的改進(jìn)。2010年，華西醫(yī)院將快速康復(fù)理念引入日間手術(shù)領(lǐng)域，即采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理優(yōu)化措施，減少手術(shù)患者生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激。（下轉(zhuǎn)第3版）（上接第1版）

馬洪升說，有效的術(shù)前禁食可減少患者麻醉誘導(dǎo)及蘇醒期拔管后反流誤吸的發(fā)生率，進(jìn)而降低術(shù)后吸入性肺炎發(fā)生的可能?！皞鹘y(tǒng)的術(shù)前禁食時(shí)間是12小時(shí)，禁飲時(shí)間是4小時(shí)。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道和實(shí)踐，我們將禁食、禁飲時(shí)間修正為術(shù)前8小時(shí)和2小時(shí)，并請(qǐng)患者在術(shù)前飲用碳水化合物飲料或能量合劑等，以減少患者的饑餓感，進(jìn)而增加對(duì)手術(shù)的耐受性，降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率?！?/p>

快速康復(fù)的理念也貫穿于麻醉方法的優(yōu)化之中。馬洪升說，局部麻醉能夠滿足手術(shù)需要的，就盡量不選擇全麻；若必須全麻，則使用起效快、作用時(shí)間短的麻醉劑，保證患者快速清醒，有利于術(shù)后早期活動(dòng)。探索中，醫(yī)生還發(fā)現(xiàn)，外周神經(jīng)阻滯麻醉可為日間手術(shù)提供較好的鎮(zhèn)痛效果，只要回到家里有人照護(hù)，患者就可以帶著殘留的感覺或運(yùn)動(dòng)阻滯出院。

馬洪升說：“日間手術(shù)中，靜脈注射地塞米松也被越來越多地用于預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐。術(shù)中，我們還盡量減少輸液，因?yàn)檫^多輸入鹽溶液將延遲胃腸功能的恢復(fù)，有可能增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，延長(zhǎng)住院時(shí)間。”

術(shù)后，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)還會(huì)引導(dǎo)患者早期恢復(fù)正常飲食，早期下床活動(dòng)，并加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛管理，改善患者的焦慮心情。

一項(xiàng)針對(duì)該院病人的隨訪調(diào)查顯示，華西醫(yī)院日間手術(shù)病人術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率為0.5%，延遲出院率為0.56%。術(shù)后28天發(fā)生并發(fā)癥的比例為3.4%，主要是傷口疼痛或出血，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后再次就診率為2.9%，就診原因主要是傷口疼痛和出血問題；再次住院率為0.5%，原因主要是手術(shù)部位感染或發(fā)熱。

■構(gòu)建延伸服務(wù)模式

2011年年底，華西醫(yī)院對(duì)當(dāng)年下半年選擇日間手術(shù)的609名患者進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果顯示，仍有50.4%的患者擔(dān)心出院后出現(xiàn)不適不能得到及時(shí)處理；對(duì)沒有醫(yī)護(hù)人員照護(hù)下的康復(fù)，39.4%和22%的患者表示在醫(yī)學(xué)知識(shí)方面和心理上準(zhǔn)備不足。

2012年3月，華西醫(yī)院開始探索構(gòu)建日間手術(shù)延伸服務(wù)模式。據(jù)日間手術(shù)服務(wù)中心護(hù)士長(zhǎng)戴燕介紹，符合出院標(biāo)準(zhǔn)但還需要身體或心理照護(hù)的病人，醫(yī)院會(huì)將病人資料轉(zhuǎn)回到離其住所最近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，由社區(qū)醫(yī)護(hù)人員繼續(xù)為病人提供包括藥物治療、輔助治療、傷口護(hù)理、管道護(hù)理、康復(fù)護(hù)理和復(fù)診指導(dǎo)等服務(wù)。

四川省成都市武侯區(qū)望江路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)士嚴(yán)瀟告訴記者，有3名從華西醫(yī)院轉(zhuǎn)來的日間手術(shù)病人，正在該中心接受定期換藥服務(wù)。為了更好地提供服務(wù)，她特意考取了傷口造口?？谱o(hù)士證書。

望江路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任助理漆桂友說，自從開始合作后，華西醫(yī)院會(huì)定期組織社區(qū)護(hù)士開展?？谱o(hù)理培訓(xùn)，讓社區(qū)護(hù)士接觸到感染性傷口的換藥操作和新型敷料的使用，提高了他們的換藥技術(shù)。目前，該社區(qū)已有2名護(hù)士考取了傷口造口專科護(hù)士證。

截至目前，成都市5個(gè)主城區(qū)中的3個(gè)區(qū)都已與華西醫(yī)院構(gòu)建了日間手術(shù)轉(zhuǎn)診關(guān)系，共涉及39個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，已有500多名病人通過這一延伸服務(wù)模式完成了轉(zhuǎn)診。