TAVI技術可經(jīng)導管微創(chuàng)植入心臟人工瓣膜，五年存活率比藥物保守治療提高一半以上

醫(yī)學指導/廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)五科主任羅建方教授

醫(yī)療影視劇里經(jīng)常出現(xiàn)這樣的情節(jié)：心臟瓣膜壞了，只能開胸換瓣，大手術分分鐘倒在手術臺上，更慘的是瓣膜不能一再換。如果角色設定是老人，無法換瓣，就只好坐等死亡，重度患者活不過半年。

這是真的——不過是以前。今后，就象導管介入治療植入支架治冠心病一樣，換瓣可經(jīng)導管植入人工心臟瓣膜，不用開刀在胸口劃開20厘米的大傷口，心臟不用停跳，尤其解救合并多器官疾病的老人。全省首兩例經(jīng)導管主動脈瓣置入術在廣東省人民醫(yī)院成功完成，兩名原5年生存率不到50%的六七十歲患者受惠。

病例：

老人開胸換瓣 死亡風險高

潘阿姨，74歲，患糖尿病、高血壓多年，2年前更是自覺身體大不如前，常常胸悶不適，快步走或上樓梯總是喘。一年前，她到省醫(yī)心內(nèi)科住院檢查，發(fā)現(xiàn)心臟不單冠脈嚴重狹窄，且心臟的主動脈瓣還因為老年退變性病變，狹窄嚴重。

陳先生，66歲，也是多年高血壓患者，近一年來不時出現(xiàn)心絞痛、氣促癥狀，就診后發(fā)現(xiàn)心臟主動脈瓣嚴重狹窄。雪上加霜的是，他的冠狀動脈也合并狹窄，甚至一條血管已經(jīng)慢性堵塞性病變；肺部CT檢查發(fā)現(xiàn)，肺里合并腫瘤占位。

兩人都被醫(yī)生告知，須盡快處理心臟動脈瓣，最好的辦法是做外科手術，將心臟血管的瓣膜換掉。不過，醫(yī)生都表示手術風險太大——要開胸，刀口超過20厘米，術中心臟停跳，“4%的人下不了手術臺”；高齡患者因為心、肺、腎等功能差，可能心臟復跳了，但臟器無法支撐術后恢復，圍手術期死亡率很高。醫(yī)生的話讓兩個家庭的親屬無比擔心，遲遲不敢在手術同意書上簽字。

數(shù)據(jù)：

100個高齡老人14個瓣膜有問題

潘阿姨和陳先生的病例絕對不是個別情況。據(jù)流行病學調(diào)查統(tǒng)計，我國心臟瓣膜病的發(fā)病率為2.5％。~3.2％。，按總?cè)丝谟嬎?，瓣膜性心臟病的患者超過400萬人。其中，超過75歲的老年人群，瓣膜性心臟病發(fā)病率更是高達13.3%。也就是說，100個高齡老人14個瓣膜有問題。

廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)五科主任羅建方教授指出，高齡或重度瓣膜性心臟病患者，5年的生存率往往不到50%。

開胸換瓣的外科手術治療，一直是重度瓣膜病變患者的首選治療手段。老齡化致瓣膜性心臟病多，但高齡、合并多器官疾病、有開胸手術史、心功能較差等問題，導致手術風險很大，患者或家人只得放棄手術，部分患者甚至連手術機會也沒有。

如果不做外科手術，那又能怎么辦？

羅建方指出，醫(yī)生傾向于高齡患者采取藥物保守治療，不過，對于重度者，往往只略勝于坐等死亡，活不過半年。

像潘阿姨的保守治療，盡管已經(jīng)非常規(guī)律地服藥，還是一年內(nèi)反復地心絞痛發(fā)作，甚至4次因為急性心功能不全入院搶救。與潘阿姨一樣，吃藥維持的陳先生也是生活質(zhì)量嚴重下降。

治療有新法：

不開刀植新瓣“搞掂”

事實上，早在約8年前，國際上就有一種瓣膜性心臟病治療法（TAVI），像治冠心病一樣，微創(chuàng)植入支架和新瓣膜。4月11日，廣東省人民醫(yī)院正式引進該項TAVI技術，經(jīng)導管微創(chuàng)植入心臟人工瓣膜，潘阿姨、陳先生成為首兩位受惠患者。

兩位老人不用被開胸，醫(yī)生只在他們的大腿上打孔——切一個5厘米的小切口，暴露股動脈，血管開個1厘米的小洞，通過導管，將人工心臟瓣膜送到心臟，支架先將原壞掉的瓣膜壓住，新瓣膜通過自膨，像傘一樣釋放撐開，就完成了新老瓣膜的替換。術后當晚，患者就撤掉了呼吸機，對話自如了。羅建方指出，術后患者還要針對人工瓣膜服藥抗血栓，只要好好吃藥維護，至少10~16年不會出問題。

為什么8年后才引起該技術？羅建方指出，TAVI術在國外最早開展，近年在中國香港、臺灣地區(qū)開展較為成熟，大陸地區(qū)則是北京、成都、浙江較快出現(xiàn)。在廣東“落地生根”的條件就是器械與技術改進，不再依賴進口，首兩例正是使用國產(chǎn)器械。

展望未來：

全面替代開胸換主動脈瓣

目前做經(jīng)導管微創(chuàng)植入瓣膜，還只在開刀手術高危的患者中進行。國內(nèi)外對于介入組與藥物治療組的對照研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)導管微創(chuàng)植入瓣膜介入治療患者，五年存活率比藥物保守治療提高一半以上。

此外，與外科手術相比，羅建方指出，外科手術的患者往往挺不過圍手術期，介入治療五年存活率比熬過圍手術期的外科手術患者還提高1/3。

展望未來，TAVI術應用，可望像支架治療冠心病一樣，成為瓣膜性心臟病的首選治療，替代外科手術。

而在省醫(yī)，目前開展的還只是換心臟主動脈瓣膜，以后技術進一步完善，還可開展換心臟二尖瓣膜、心臟三尖瓣膜。但羅建方也提醒，TAVI技術適用于那些主動脈瓣重度狹窄，同時合并有多種其他疾病，外科手術風險高的患者。由于解剖結(jié)構不同，風濕性心臟病不適用此術。

此外，心臟的瓣膜有問題，多數(shù)會連累冠脈、周圍血管的病變、堵塞。TAVI治療可在植入瓣膜同時，加做冠狀動脈支架植入（CTO）、下肢動脈支架植入。（記者何雪華 通訊員靳婷、李捷）