河北省滄州市中心醫(yī)院工作人員在藥房?jī)?nèi)為患者取藥。新華社記者 牟宇攝

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圖片來(lái)源：中國(guó)政府網(wǎng)

編者按

健康是國(guó)家富強(qiáng)和人民幸福的重要標(biāo)志。沒有全民健康就沒有全面小康?！吨泄仓醒腙P(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃的建議》提出的推進(jìn)建設(shè)健康中國(guó)新目標(biāo)，是對(duì)人民群眾健康需求的積極回應(yīng)，而醫(yī)改是滿足人民群眾健康需求的根本手段。五年來(lái)，醫(yī)改已經(jīng)從原來(lái)針對(duì)具體領(lǐng)域、具體問(wèn)題進(jìn)行改革的模式，轉(zhuǎn)變?yōu)閲?guó)家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)全面系統(tǒng)的改革。為實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)的發(fā)展目標(biāo)，醫(yī)改將如何向深層次推進(jìn)？日前面世的《中國(guó)醫(yī)改發(fā)展報(bào)告》給出了制度化的改革建議。

自2009年以來(lái)，我國(guó)新一輪的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已經(jīng)走過(guò)五年，總體上取得了良好成效，某些領(lǐng)域取得了重要的突破性進(jìn)展。特別是黨的十八大以來(lái)，公立醫(yī)院改革明顯加快，改革正在從單項(xiàng)試點(diǎn)向綜合改革推進(jìn)；建立健全醫(yī)療救助和重特大疾病保險(xiǎn)制度，醫(yī)保體系日益完善；基本藥物制度進(jìn)入規(guī)范發(fā)展的新階段；基層衛(wèi)生綜合改革向縱深推進(jìn)；更加注重居民公平享有公共衛(wèi)生服務(wù)；大力發(fā)展健康服務(wù)業(yè)，加快激發(fā)社會(huì)辦醫(yī)活力；注重治本的同時(shí)加大治標(biāo)力度，多部門聯(lián)動(dòng)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系；人才隊(duì)伍制度建設(shè)、衛(wèi)生信息化等重點(diǎn)支撐領(lǐng)域改革顯著加快。同時(shí)，醫(yī)改也面臨新的形勢(shì)和挑戰(zhàn)，仍然需要繼續(xù)向縱深發(fā)展。

深化醫(yī)改面臨“深水區(qū)”“硬骨頭”

老齡化速度加快和健康需求增加的挑戰(zhàn)

當(dāng)前我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入人口老齡化加速階段。截至2013年底，我國(guó)60歲及以上老年人口已經(jīng)達(dá)到2.02億，占總?cè)丝诘?4.9%，預(yù)計(jì)到2025年老年人口將達(dá)到3.08億，占總?cè)丝诘?1.1%，人口結(jié)構(gòu)性矛盾日益突出。老年群體是最大的“健康脆弱”群體，老年人的健康和照護(hù)問(wèn)題將是未來(lái)數(shù)十年中國(guó)社會(huì)面臨的最為突出的問(wèn)題之一。

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和健康保障水平提高，全生命周期的健康服務(wù)需求日益增長(zhǎng)，居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求日益多元化，對(duì)于高端多樣化醫(yī)療服務(wù)的需求快速增加，目前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)仍不合理、質(zhì)量與人民群眾的需求仍有差距，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重。在這種形勢(shì)下，醫(yī)療衛(wèi)生資源將愈加難以應(yīng)對(duì)包括人口老齡化和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求快速增長(zhǎng)的需要，資源分布和配置不平衡、不合理的狀況更加劇了上述矛盾。

全面深化改革對(duì)醫(yī)改重點(diǎn)提出新要求

在實(shí)踐中，前期通過(guò)加大國(guó)家對(duì)基本醫(yī)保、公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、基層衛(wèi)生綜合改革等的投入，推動(dòng)了醫(yī)改的發(fā)展，但醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不合理的局面尚未根本打破，甚至在局部地區(qū)出現(xiàn)了“虹吸”現(xiàn)象，部分群眾對(duì)醫(yī)改效果體會(huì)不明顯。醫(yī)改重點(diǎn)需要從增量發(fā)展為主轉(zhuǎn)向更加注重存量改革。

醫(yī)藥衛(wèi)生體制的深層次改革受到很多制度約束，如財(cái)稅、編制、人事分配、價(jià)格等。凡是醫(yī)改中取得較好成效的地區(qū)，無(wú)一例外地得到了地方政府的強(qiáng)有力支持。但是有些地方的政府領(lǐng)導(dǎo)難以持續(xù)性關(guān)注醫(yī)改這一具體工作，對(duì)醫(yī)改政策的穩(wěn)定性、系統(tǒng)性、整體性和協(xié)調(diào)性提出了更高也更為迫切的要求。

基本醫(yī)保制度缺乏籌資穩(wěn)定性與可持續(xù)性的法律保障，不同制度間的公平性需要提高，在引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置和規(guī)范服務(wù)行為等方面發(fā)揮作用不夠，管理體制需要理順，管理能力需要加強(qiáng)；基本藥物制度在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)全覆蓋，需要從制度上鞏固完善并解決該制度因?yàn)榕涮状胧┎煌晟贫l(fā)的有關(guān)激勵(lì)等問(wèn)題；公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目建設(shè)的長(zhǎng)效機(jī)制需要建立，對(duì)公共衛(wèi)生項(xiàng)目的實(shí)施效果需要深入系統(tǒng)評(píng)估；公立醫(yī)院改革需要加快推進(jìn)，特別是要加速推進(jìn)城市公立醫(yī)院改革，建立布局合理、整體高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

對(duì)“人”的重視不夠，影響改革效果的實(shí)現(xiàn)

醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)改的主力軍，醫(yī)改的各項(xiàng)政策措施最終都要直接轉(zhuǎn)化為一線醫(yī)務(wù)人員的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。從這個(gè)意義上說(shuō)，醫(yī)務(wù)人員的行為與受激勵(lì)程度，關(guān)系到醫(yī)改的成敗。然而，當(dāng)前的改革尚未能充分激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的積極性，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)改政策措施的知曉度和認(rèn)可程度仍需提高，這也很大程度上影響了醫(yī)改的效果。

醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)改積極性不高的原因是多方面的。醫(yī)務(wù)人員通常需要高超的醫(yī)療技術(shù)水平，要承擔(dān)高風(fēng)險(xiǎn)、高強(qiáng)度的勞動(dòng)。而我國(guó)事業(yè)單位人事分配制度改革較為遲緩，醫(yī)務(wù)人員薪酬制度簡(jiǎn)單、機(jī)械，工資標(biāo)準(zhǔn)落后于其自身價(jià)值和社會(huì)貢獻(xiàn)。在事業(yè)單位人事分配制度沒有重大改變，特別是符合行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度未能建立的情況下，許多與分配相關(guān)的績(jī)效考核管理作用有限，有時(shí)甚至適得其反。

事業(yè)單位的管理體制改革滯后，也很大程度上限制了衛(wèi)生人力資源的流動(dòng)與合理配置。醫(yī)改很大程度上是在“看病難、看病貴”的社會(huì)壓力下推進(jìn)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)在改革動(dòng)力不足。由于醫(yī)務(wù)人員的技能培養(yǎng)、職稱聘任和其他福利待遇很大程度上仍依賴單位，層級(jí)越高的單位獲得的各種資源越多，對(duì)人力資源的吸引力越大?；鶎有l(wèi)生人才的流失問(wèn)題未能得到根本解決，甚至在某些地方出現(xiàn)了大城市、大醫(yī)院對(duì)基層人才的“虹吸”現(xiàn)象。

醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)對(duì)人才的吸引力不足。當(dāng)前，我國(guó)的醫(yī)務(wù)人員從業(yè)環(huán)境不理想，工作責(zé)任大、風(fēng)險(xiǎn)大、壓力大，收入待遇水平與付出不相稱，醫(yī)患矛盾突出。許多醫(yī)務(wù)人員不愿自己的子女從事醫(yī)務(wù)工作、醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生流失等現(xiàn)象的普遍存在，應(yīng)該引起政府和社會(huì)的高度關(guān)注。同時(shí)，人才隊(duì)伍建設(shè)的配套措施不完善，人才隊(duì)伍結(jié)構(gòu)不合理的問(wèn)題也比較突出。目前醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)學(xué)人才評(píng)價(jià)等仍更多重視專科醫(yī)生，不利于全科醫(yī)生的培養(yǎng)。全科醫(yī)生是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員的核心，也是整個(gè)衛(wèi)生人力資源體系中極為重要的組成部分，但我國(guó)全科醫(yī)生等基層醫(yī)療衛(wèi)生人才的職業(yè)發(fā)展路徑不夠清晰，薪酬待遇缺乏吸引力，發(fā)展前景不明朗。護(hù)理人才隊(duì)伍數(shù)量嚴(yán)重不足，質(zhì)量仍需進(jìn)一步提高。

如何發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的積極作用需要進(jìn)一步探索

醫(yī)改方案中確立了堅(jiān)持公平與效率統(tǒng)一，政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合的原則，然而在現(xiàn)實(shí)中，政府和市場(chǎng)的功能邊界和作用形式尚不完全清晰，政府和市場(chǎng)機(jī)制的作用未必都能得到合理發(fā)揮。

由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)的信息不對(duì)稱等特點(diǎn)，加之結(jié)余可用來(lái)自由分配的機(jī)制未除，造成某種程度的公立醫(yī)院過(guò)度擴(kuò)張與畸形發(fā)展。多數(shù)公立醫(yī)院利用天然形成的市場(chǎng)地位，過(guò)度擴(kuò)大服務(wù)進(jìn)行收費(fèi)，影響了其公益性。同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)體系多元競(jìng)爭(zhēng)格局尚未形成，外部競(jìng)爭(zhēng)、價(jià)格機(jī)制、人力資源合理流動(dòng)等發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用所必需的因素在目前并不具備。

此外，公立醫(yī)院的行政化管理狀況未能根本改變，雖然新醫(yī)改中要求的公立醫(yī)院逐步去行政化有一定進(jìn)展，如規(guī)定衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人不能兼任公立醫(yī)院負(fù)責(zé)人，但在整體推進(jìn)公立醫(yī)院法人治理上進(jìn)展不盡如人意。公立醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)多受到行政部門左右，加之社會(huì)資本辦醫(yī)尚未對(duì)公立醫(yī)院形成競(jìng)爭(zhēng)格局，導(dǎo)致其市場(chǎng)行為出現(xiàn)不同程度的扭曲。

深化醫(yī)改直面重點(diǎn)熱點(diǎn)難點(diǎn)

加快推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革，使群眾得到更大實(shí)惠

公立醫(yī)院改革只有進(jìn)行時(shí)，沒有完成時(shí)。衡量公立醫(yī)院改革進(jìn)展如何，以及是否按要求完成了改革任務(wù)，必須要有清晰的目標(biāo)和具體標(biāo)志。城市公立醫(yī)院改革的總體目標(biāo)是，到2020年，建立比較完備的公立醫(yī)院體制機(jī)制，具體包括政府辦醫(yī)責(zé)任全面落實(shí)；與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和醫(yī)?；I資水平相適應(yīng)的科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制基本建立，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制初步形成；管理體制不斷完善，運(yùn)行效率穩(wěn)步提升；醫(yī)務(wù)人員薪酬制度較為合理，符合公益性要求的醫(yī)務(wù)人員積極性得以調(diào)動(dòng)；醫(yī)保支付方式改革全面推進(jìn)，醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)的激勵(lì)約束機(jī)制充分發(fā)揮；藥品和耗材集中采購(gòu)機(jī)制比較完善，徹底切斷藥品(耗材)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的利益聯(lián)系；與多元辦醫(yī)格局相適應(yīng)的監(jiān)管體制較為健全，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全得到有效保障。

已經(jīng)出臺(tái)的一系列的公立醫(yī)院改革政策措施，內(nèi)容比較全面，但原則性強(qiáng)、操作性不夠，對(duì)地方推動(dòng)改革要求不夠明確。完善公立醫(yī)院改革的頂層設(shè)計(jì)，要在落細(xì)、落小、落實(shí)上下功夫，便于地方操作實(shí)施，推動(dòng)地方由“要我干”變?yōu)椤拔乙伞?，使改革政策可監(jiān)管，可考核。建議對(duì)重要任務(wù)盡可能設(shè)定約束性、量化性的指標(biāo)和明確推進(jìn)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，發(fā)揮地方首創(chuàng)精神，督促地方推動(dòng)改革。

健全籌資機(jī)制、理順管理體制，鞏固基本醫(yī)保制度

加大財(cái)政對(duì)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合制度的補(bǔ)貼，并逐漸規(guī)范化、制度化；合理確定個(gè)人分擔(dān)比例，建立與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和人口結(jié)構(gòu)變化相一致的個(gè)人籌資增長(zhǎng)機(jī)制；逐步縮小非正式就業(yè)人群與就業(yè)人群的醫(yī)保籌資差距，發(fā)揮基本醫(yī)療保障制度的二次分配功能，促進(jìn)社會(huì)公平。

推進(jìn)醫(yī)保制度整合和支付方式改革，形成系統(tǒng)合力，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范和約束，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理上漲；積極推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥協(xié)調(diào)發(fā)展，加強(qiáng)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)。

統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)體系和醫(yī)藥流通領(lǐng)域的改革，理順醫(yī)保管理體制，建立健全不同醫(yī)保制度之間的信息共享機(jī)制以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的信息共享機(jī)制，推進(jìn)參保(合)人員異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)報(bào)和參保人員的轉(zhuǎn)移接續(xù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度的互聯(lián)互通，提升流動(dòng)人口基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性。