當(dāng)人腦內(nèi)的“水管”爆裂，導(dǎo)致出血會(huì)怎么樣？這就是常說(shuō)的“腦溢血”，也稱為出血性卒中，是急性腦血管病的一種。腦血管破裂導(dǎo)致血液流入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，壓迫正常的腦組織，使大腦無(wú)法發(fā)揮正常功能，嚴(yán)重的甚至?xí)?dǎo)致死亡。出血性卒中雖然只占所有腦卒中的20%-30%左右，但其發(fā)病快，致殘率和致死率較高。神經(jīng)科醫(yī)生提醒，如果突然出現(xiàn)劇烈頭痛、肢體麻木、偏癱、意識(shí)不清和嘔吐等癥狀，不能掉以輕心，尤其是患有“三高”及腦動(dòng)脈硬化等高危人群。

受訪專家/珠江醫(yī)院神經(jīng)外科主任醫(yī)師 張世忠

珠江醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師 吳多斌

文/羊城晚報(bào)記者 謝哲 通訊員 胡瓊珍

Part1

警惕腦溢血

兩大“雷區(qū)”

●血壓波動(dòng)大是發(fā)病主因

腦卒中的發(fā)生與高血壓息息相關(guān)。尤其對(duì)于出血性卒中來(lái)說(shuō)，血壓波動(dòng)被認(rèn)為是最主要的原因。珠江醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師吳多斌解釋，長(zhǎng)期的血壓增高會(huì)使得血管壁變薄、變脆。加上隨著年齡增長(zhǎng)，血管壁的彈性下降，在血壓升高時(shí)的耐壓性就會(huì)下降。此時(shí)若出現(xiàn)較大的血壓波動(dòng)，很容易導(dǎo)致腦溢血的發(fā)生。

吳多斌表示，高血壓導(dǎo)致的腦溢血患者大多數(shù)是老年人，尤其是40～60歲的人更多見(jiàn)。但隨著年輕高血壓患者的增多，年輕人發(fā)生腦溢血的風(fēng)險(xiǎn)也在增大，也屢見(jiàn)不少職場(chǎng)精英突發(fā)腦溢血的新聞。一般來(lái)說(shuō)，腦溢血一年四季都可發(fā)病，但天氣變寒冷、氣溫變化大；工作壓力大、長(zhǎng)期處于緊張或過(guò)勞狀態(tài)；還有導(dǎo)致血壓驟然升高的情況，如劇烈活動(dòng)、情緒激動(dòng)、劇烈咳嗽、用力排便、酗酒后過(guò)度興奮等，更容易誘發(fā)腦溢血。這也是為什么腦溢血更多發(fā)生在白天。

建議：有高血壓和動(dòng)脈硬化的患者，最好能在醫(yī)生指導(dǎo)下積極控制血壓，并定期進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)。吳多斌提醒，不管是體檢或者自行監(jiān)測(cè)血壓，大多在白天進(jìn)行。但有將近三分之一的高血壓患者，屬于“反勺型”血壓。也就是說(shuō)血壓往往在白天處于正常值范圍，但到了晚上會(huì)出現(xiàn)升高。這類高血壓往往難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，屬于潛藏的腦溢血高危人群?？稍?-8點(diǎn)早晨起床2-3分鐘內(nèi)，測(cè)測(cè)血壓值是否正常。最好進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)。

●腦動(dòng)脈瘤破裂是第二元兇

除高血壓之外，導(dǎo)致腦溢血的“第二元兇”就是腦動(dòng)脈瘤破裂(蛛網(wǎng)膜下腔出血)。其發(fā)病率較高血壓低，但死亡率卻更高——腦動(dòng)脈瘤第一次破裂出血的死亡率為30%。如果沒(méi)得到及時(shí)合理的治療，那么很快就會(huì)發(fā)生第二次出血，此時(shí)的死亡率就高達(dá)60%。若發(fā)生第三次，那么死亡率則幾乎達(dá)到100%。腦動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致腦溢血起病突然、來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)，屬于神經(jīng)科的急重癥。

腦動(dòng)脈瘤是什么？在生活中并不常聽(tīng)到，但卻并非我們想象的那么少見(jiàn)。腦動(dòng)脈瘤最常發(fā)生于30—60歲(甚至更年輕)的人群，以女性多見(jiàn)。年輕人多是由于先天性血管薄弱，在血流的長(zhǎng)期沖擊下產(chǎn)生腦動(dòng)脈瘤。吳多斌說(shuō)：“一般年輕人發(fā)生腦溢血，必須要考慮血管病的可能性，其中動(dòng)脈瘤比較多見(jiàn)。高血壓出血和動(dòng)脈瘤出血治療切入點(diǎn)也有不同，因此不能混淆?！?/p>

腦動(dòng)脈瘤是大腦的動(dòng)脈血管在血流的長(zhǎng)期沖擊下，局部血管壁變薄，逐漸膨出；又或者是生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中發(fā)生了異常而形成的一個(gè)球樣的“瘤子”。一些外界的變化，例如撞擊、氣溫變化，或者內(nèi)在的血壓升高等問(wèn)題都可能使腦動(dòng)脈瘤承受不住壓力而破裂。有的情況下，腦動(dòng)脈瘤破裂大出血前，會(huì)出現(xiàn)前兆出血，患者會(huì)產(chǎn)生一過(guò)性的劇烈性頭痛，而2-3小時(shí)或者一天后，流出的少量血液下流至腰骶神經(jīng)根，可能會(huì)引起不明原因的腰部疼痛。若這兩種癥狀相繼出現(xiàn)，應(yīng)該提高警惕。

臨床上導(dǎo)致腦溢血的原因，還包括腦血管畸形、動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)脈炎、血液病和腦腫瘤等，但情況較為少見(jiàn)。

建議：不少腦動(dòng)脈瘤患者都是破裂出血后，緊急送院治療時(shí)才發(fā)現(xiàn)。這是由于對(duì)腦動(dòng)脈瘤的認(rèn)識(shí)和警惕性不夠所導(dǎo)致的?！叭呷巳骸薄⒂屑易宀∈返娜巳?，或者長(zhǎng)期有不明原因的頭痛的人群，屬于患腦動(dòng)脈瘤的高危人群，血管造影DSA是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。也可進(jìn)行CTA、MRA等無(wú)創(chuàng)檢查，但敏感性、準(zhǔn)確性不如有創(chuàng)性的血管造影DSA。

Part

2

危急，如何跑贏時(shí)間？

案例

患有高血壓的陳先生，早上起床解便時(shí)一用力，突發(fā)腦溢血。由于語(yǔ)言功能已經(jīng)受到影響，他機(jī)智地將身邊的紙巾盒、沐浴露等用品丟到地上，發(fā)出的聲響吸引了家人注意，及時(shí)送院急救。但入院時(shí)人已昏迷，CT檢查后確診為腦溢血，出血量20毫升，可以不做手術(shù)。然而CT顯示陳先生的血腫形態(tài)并不是特別標(biāo)準(zhǔn)的橢圓形，而是分散的。慎重起見(jiàn)，一個(gè)半小時(shí)后再進(jìn)行一次CT檢查，發(fā)現(xiàn)血腫已經(jīng)增大了一倍，隨時(shí)可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，必須馬上進(jìn)行手術(shù)。

●贏時(shí)間從發(fā)病一刻開(kāi)始

珠江醫(yī)院神經(jīng)外科主任醫(yī)師張世忠表示，發(fā)生腦溢血后就是在和時(shí)間賽跑，如何能“贏得”這個(gè)比賽，有兩個(gè)細(xì)節(jié)需要知道——

120送院時(shí)，家屬要觀察病人癥狀

當(dāng)患者出現(xiàn)腦溢血，家屬除了撥打120及陪同外，還可以做些什么？張世忠表示，首先要幫助患者平躺，若患者出現(xiàn)嘔吐，可將其頭偏向一側(cè)，以防痰液、嘔吐物吸入氣管，要保持氣道通暢。如果患者昏迷并發(fā)出強(qiáng)烈鼾聲，那么表示舌根已經(jīng)下墜，有可能堵住氣道妨礙呼吸，可用手將患者舌頭輕輕向外拉出。另外，就是可以協(xié)助觀測(cè)病情的變化。

張世忠提醒，在陪同患者的過(guò)程中，家屬可以觀察以下變化——神智變化，是否有從清醒到迷糊，從迷糊到昏迷的過(guò)程，如果有一定要告知醫(yī)生，有助于對(duì)于病情的判斷；肢體反應(yīng)是否有變化，尤其是急救過(guò)后的時(shí)間段，如果本來(lái)還能舉起手腳，卻突然不能動(dòng)了，要馬上告知醫(yī)生進(jìn)行檢查；語(yǔ)言障礙，本來(lái)還能勉強(qiáng)交流卻突然說(shuō)不出話來(lái)了，有可能是病情還在發(fā)展，必須提高警惕。

拍頭部CT判斷是腦梗還是腦出血

到達(dá)醫(yī)院后先做頭部CT，判斷是腦溢血還是腦梗塞，以便對(duì)癥治療。張世忠說(shuō)，CT檢查只要顯示腦部有出血點(diǎn)，就可以明確地診斷為腦溢血。對(duì)于一些血腫形態(tài)并不標(biāo)準(zhǔn)的患者，需要在2-3小時(shí)或者半天后進(jìn)行第二次CT檢查，觀察血腫是否有增大，以此判斷是否還有出血。不是每位腦溢血患者都需要做兩次CT檢查，一般由醫(yī)師來(lái)判斷。

●出血量越多越要盡早手術(shù)

“一般大腦半球出血量≥40毫升、小腦出血量≥10毫升，最好能在兩小時(shí)內(nèi)手術(shù)，盡量不要超過(guò)3小時(shí)。否則會(huì)引發(fā)腦水腫，導(dǎo)致腦細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害，大大增加中風(fēng)并發(fā)癥，甚至有生命危險(xiǎn)?！眳嵌啾笾赋?，“不同部位的出血，引起不同程度的腦組織破壞和腦功能障礙，其發(fā)作時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)和治療后的后遺癥也不盡相同。通常送醫(yī)院搶救及時(shí)、出血量少且部位不太重要的，一般愈后較好，并發(fā)癥少；若出血量大又拖延了治療，即使救回后生活質(zhì)量也會(huì)受影響。而出血部位重要且出血迅速、出血量大的，則風(fēng)險(xiǎn)最大?！?/p>

大部分的腦溢血都是在腦部深部的血管。為什么這部分血管容易“爆”？其實(shí)跟血液的長(zhǎng)期沖擊有關(guān)?！盎坠?jié)區(qū)是最常見(jiàn)的腦溢血部位，此處的豆紋動(dòng)脈拐角較大，拐彎處長(zhǎng)期受血流沖擊，更容易變薄，受到壓力較高的血流沖擊后容易導(dǎo)致血管破裂。”吳多斌稱，出血量少時(shí)主要表現(xiàn)為內(nèi)囊受損引起的對(duì)側(cè)偏癱，也就是左腦出血，右側(cè)身體會(huì)出現(xiàn)偏癱。左側(cè)腦半球出血時(shí)還會(huì)出現(xiàn)語(yǔ)言障礙，說(shuō)不出話來(lái)。若出血量大，可能會(huì)因?yàn)樗[壓迫腦組織而產(chǎn)生短時(shí)間內(nèi)的昏迷，甚至影響呼吸心跳。

小腦出血發(fā)病后，會(huì)出現(xiàn)小腦功能受損表現(xiàn)，如頭痛、眩暈、頻繁嘔吐、說(shuō)話含糊不清等。而出血量較大時(shí)腦橋受壓會(huì)影響呼吸功能，有可能導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。腦干出血?jiǎng)t是最要命的，屬于神經(jīng)科的急重癥，即使少量出血，都可能壓迫腦部的心血管中樞，導(dǎo)致呼吸心跳停止，死亡率非常高。出血量在5ml以上，死亡率為80%左右。