原標(biāo)題：關(guān)于中國基層醫(yī)療改革建議

　　中國基層醫(yī)療體系是保障和踐行“全覆蓋、?；?rdquo;的社會醫(yī)療政策的“第一島鏈”。長期以來，民眾反映“就醫(yī)難和不滿”的本質(zhì)是基層醫(yī)療體系的構(gòu)建缺陷、運(yùn)行不暢和制度失敗的體現(xiàn)。中國大多基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)陷入：資金缺乏-人才短缺-沒有患者-缺乏運(yùn)營資本的惡性循環(huán)。部分地區(qū)簡單粗暴的所謂改革模式，盡管其本意何其美好，最終卻適得其反，甚至引發(fā)諸多群體性事件。這些現(xiàn)象的本質(zhì)是：中國衛(wèi)生行政管理機(jī)構(gòu)的浮躁和迷茫，他們不知何去何從又急于改變現(xiàn)狀，酷似“有病亂投醫(yī)”。

　　2009年，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》的頒布標(biāo)志著國家新一輪醫(yī)改的開始，而隨后公布的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》均堅持“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的基本原則，積極著力解決基層醫(yī)改面臨的新情況，新問題。由此可見，國家層面一如既往重視基層醫(yī)療，也預(yù)示著政府深入理解基層醫(yī)療是關(guān)乎中國醫(yī)療改革成敗的關(guān)鍵。

　　無論如何，基層醫(yī)改政策原則與指導(dǎo)性文件的出臺可落地操作才是確?；鶎俞t(yī)療體系發(fā)生良性改變的根本。談及基層醫(yī)改，無疑需充分掌握我國現(xiàn)行體制下基層醫(yī)療現(xiàn)狀，縱觀全局，總結(jié)目前存在的問題如下：

　　（一）服務(wù)定位混淆不清

　　目前，中國基層醫(yī)療的大體格局與模式處于混亂與無序的狀態(tài)。而在發(fā)達(dá)國家，基本醫(yī)療服務(wù)體系的服務(wù)定位就是提供普通民眾常見病醫(yī)療與護(hù)理，負(fù)責(zé)區(qū)域的健康管理，是局部區(qū)域內(nèi)民眾疾病預(yù)防與康復(fù)中心。由于地域特色，疾病譜也極具地方色彩，基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)也是地方特有病種衛(wèi)士。然而，中國現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)卻呈現(xiàn)兩極端，1是：試圖仰仗“高大上”醫(yī)療項(xiàng)目改變原有醫(yī)療服務(wù)定位；2是：由于歷史或現(xiàn)實(shí)因素致思路僵化，毫無地方醫(yī)療保健任務(wù)理應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)與責(zé)任。

　　地方行政領(lǐng)導(dǎo)未能理解與掌握基本醫(yī)療服務(wù)之精髓情況下，最易縱容基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)大肆開展高層次特需醫(yī)療，建設(shè)高級別診療科目，嘗試開展復(fù)雜醫(yī)療技術(shù)，而拒絕常見病、多發(fā)病、慢性病的健康管理與康復(fù)。這是基層醫(yī)療體制極度扭曲的表現(xiàn)，既是地方行政管理機(jī)關(guān)好大喜功，也是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部思路不清的結(jié)果?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)竟然與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)競爭醫(yī)療服務(wù)能力，比拼收治患者。于是，這種拔苗助長的發(fā)展模式必然使制度、人才、物力的制約因素紛沓而至，醫(yī)療行業(yè)規(guī)范毫無保障，最終將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)拖入發(fā)展泥潭?；鶎俞t(yī)院如此運(yùn)營也將導(dǎo)致醫(yī)療亂象橫生，在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)人群總數(shù)不足的情況下，過度醫(yī)療、過度檢查、過度收費(fèi)將是平衡收支的重要“杠桿”。

　　另一方面，大部分基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)況是，醫(yī)療服務(wù)人員人浮于事而缺乏擔(dān)當(dāng)意識。計劃經(jīng)濟(jì)時代下的種種僵化體制，人事機(jī)制的激勵缺失，以及對醫(yī)療服務(wù)定位的模糊，使基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)喪失原本理應(yīng)承擔(dān)的基層衛(wèi)生保健工作，淪為“開藥中心”、“輸液中心”、“推脫患者中心”。因此，三甲醫(yī)院人滿為患，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)冷冷清清。這極大地浪費(fèi)了醫(yī)療衛(wèi)生資源，也導(dǎo)致社會滋生了“看病難”的偽命題。上述2種局面均暴露出地方社會保障部門、衛(wèi)生部門、財政部門的共同監(jiān)管與行政治理能力缺失，毫無建設(shè)科學(xué)合理和持續(xù)發(fā)展的醫(yī)療服務(wù)體系大局觀。

　?。ǘ┽t(yī)療資源稀缺，缺乏統(tǒng)籌

　　隨著各類醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，以及中國整體人口健康水平改善與壽命延長，民眾對醫(yī)療的需求顯著增長，必然導(dǎo)致醫(yī)療開銷呈幾何倍數(shù)攀升。這不僅是中國作為世界人口第一大國無法面對的醫(yī)療資源極度稀缺困境，也是世界性社會福利與醫(yī)療保障難題。然而，在資源如此稀缺的情況下，中國基層醫(yī)療局面并未能形成“開源節(jié)流”的風(fēng)尚?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的布局在大部分地區(qū)缺乏前瞻性的統(tǒng)籌規(guī)劃，甚至基本格局尚停留在計劃經(jīng)濟(jì)時代，這也是衛(wèi)生行政與政府相關(guān)部門的嚴(yán)重缺位和失責(zé)。

　　目前，經(jīng)濟(jì)水平發(fā)達(dá)的省市與地區(qū)醫(yī)療資源充沛，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)林立，而患者門可羅雀，整體與平均服務(wù)量均較低；只有高干領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療從未曾妥協(xié)與缺失，而任由貧困偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療匱乏嚴(yán)重，甚至沒有一所現(xiàn)代化的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這也同樣是政府行政部門對稀缺醫(yī)療資源配置重大失衡的結(jié)果，令民眾詬病醫(yī)療不公。

　　誠然，政府財政醫(yī)療支持總體不足是導(dǎo)致基層衛(wèi)生條件落后的重要因素。中國政府必須直視部分地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入嚴(yán)重不敷，不僅硬件跟不上，人員經(jīng)費(fèi)包括基本工資也未能如期如數(shù)支付。于是，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)債累累狀況時有發(fā)生，地方政府不堪重負(fù)又無解決良策，荒唐者竟然變賣國有醫(yī)院資產(chǎn)求一勞永逸，卻殊不知此嚴(yán)重違背國家醫(yī)改-基本衛(wèi)生全面覆蓋的初衷，也忽視了逐利的社會資本可損害醫(yī)療市場的公平與公益。為了改變現(xiàn)狀，部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在籌資方面卻使出了“八仙過海，各顯神通”之“本領(lǐng)”，如由基建承包方墊資、拖欠支付藥品供應(yīng)商貨款用于流動資金周轉(zhuǎn)、衛(wèi)生院組織醫(yī)護(hù)人員集資、把高值設(shè)備抵押給銀行貸款等更高資金成本的手段不一而足。因此，許多基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)和擴(kuò)展就等同于“多方舉債”，老債未償，新債已生是在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已然常態(tài)化寫照。

　　當(dāng)下，縣以下基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的負(fù)債，起源于“配套式投入”，即國家和省級財政對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入，一般要求貧困縣、非貧困縣地方財政安排20~40%不等的資金配置。此對有預(yù)算外財力的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)和可用財力雄厚的地區(qū)問題不大，但對中西部的大多數(shù)地區(qū)則構(gòu)成負(fù)擔(dān)。許多縣級及以下政府從未按照財政計劃兌現(xiàn)投入基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配套資金，財政配套資金僅僅是紙面承諾的“概念配套”。

　　自然而然，負(fù)債客觀上刺激了基層衛(wèi)生服務(wù)體系的創(chuàng)收沖動，以“創(chuàng)收實(shí)現(xiàn)發(fā)展和還債”大行其道。如此資源稀缺的后果的將直接轉(zhuǎn)嫁到就醫(yī)民眾，最后民眾無法安心留在基層就醫(yī)，也不可能滿意此種醫(yī)療環(huán)境，于是終極惡果就是基層醫(yī)改難以獲得突破和成功。此為，目前中國基層醫(yī)療之實(shí)與惡性循環(huán)。